PTSDの後遺障害認定はたいてい入口で締め出される

相談

子供が交差点の横断歩道を歩いていて、バイクと衝突しました。幸いかすり傷ていどでしたが、それ以来バイクを見ると恐がってしまいます。PTSDなのかもと思ってしまいます。子供の将来を考えてると、PTSDになってしまったら色々大変な事になるのではと思います。

PTSDと認定されたら、保険金請求額の積み増しはどの位になるのか、又どれ位時間がかかるものなのでしょうか。

PTSDはそのうち治るものだと思われている

ネットを見ると、PTSDによる後遺障害の記事がたくさんヒットします。そのため、後遺障害として認定されやすいのかもと、誤解されている方がいます。この相談者の方もその1人のようです。

茶化して言っているのではなくて、自賠責で後遺障害認定されることはほとんどありません。理由はいたってかんたんです。誤解を恐れずにいえば、PTSDを後遺障害と考えていないからです。後遺障害とは、永続性のあるものです。未来永劫治らないものです。ところが、画像上異常所見もないようなPTSDは、一時的なもの、そのうちに治っちゃうものだろうと考えられているからです。人によっては10年かかるか15年かかるかもしれない。が、結局は治るものだと考えられている。

したがって、自賠責は後遺障害として認めたがらない。例外的に認めるばあいがあったとしても、せいぜい14級です。12級は、宝くじに当たる確率くらいにしか認定されないと思っておいたほうがいいと思います。9級は? これはお題目に挙げてあるだけですね。すなわち、自賠責上、PTSDは「非器質性精神障害」に分類され、9級(就労可能な職種が相当な程度に制限される)・12級(多少の障害を残す)・14級(軽微な障害を残す)・非該当に分類されますが、ほとんどは非該当です。

以上のようにPTSDで後遺障害の認定を受けるというのは相当に厳しいことです。したがって、そのための要件も厳しくならざるをえない。

外傷体験の激烈さが要件

その要件とは、外傷体験の激烈さです。主観的に外傷体験が激烈だと思っていても、それだけでは足りません。客観的に外傷体験が激烈でないとダメです。すなわち、ふつうにだれが考えても命の危険を感じるほどの体験内容でないとダメだということです。主観と客観の両方が備わっていないとダメだということです。問題になるのは客観のほうです。

相談者の事故の態様――「バイクと衝突しました。幸い外傷はかすり傷です」。この内容では、後遺障害に認定されることは相当に困難です。スリ傷程度の事故では命の危険を感じることは常識的にはないだろうから、因果関係は否定される可能性が高いでしょう。いや、肯定されることなどありえないと言ってもいいくらいです。参考のために、後遺障害に認定された裁判例と認定されなかった裁判例をひとつずつ紹介しておきます。

認定された例

被害者が息子(生後10か月)を抱いて車両後部座席に搭乗中に事故に遭遇し、息子は事故から2日後に死亡、意識回復した被害者本人は、病院で息子の最後をみとる。被害者は、息子の死亡直後から強い抑鬱状態となりフラッシュバック症状が出現し、夫とは離婚する。その後も意識が飛ぶ解離症状や意欲低下、フラッシュバック、外出不能状態が継続し、事故後1年半余りが経過した頃から器質的原因がないのに嗅覚脱出が生じる。その結果、被害者は軽微な労務や日常生活を辛うじて送るのが精一杯な状態が継続した例。

 

認定されなかった例

大学在学中の被害者が自転車で走行中軽四輪自動車に衝突され、外傷性頚部症候群、打撲のほかに自動車恐怖症を症状とする心的外傷後ストレス障害に罹患したという訴えに対し、本件事故がPTSDを誘発するような強度の外傷的出来事には該当しないとし、DSM-IV(アメリカ精神医学会の基準)の定める基準である再体験症状が被害者に認められるとは言い難いとして原告の訴えを退けた例。

PTSDの診断基準

診断基準についてはWHOによるものとアメリカ精神医学会によるものとの2つが存在します。いずれも外傷体験の激烈さが要件になっており、それに続発する各症状の出現がないと認められません。続発する各症状の内容の詳細については、ネットで検索すればすぐに見つかります。ここでは詳しい説明は省略して、PTSDの診断基準(DSM-Ⅳ)だけにしておきます(なお現行はDSM-Ⅴだが、「過剰診断」になりうるなど批判も多い。たとえば「〈正常〉を救え 精神医学を混乱させるDSM-5への警告」アレン・フランセス著)。
 


 

心的外傷後ストレス障害の診断基準

A.その人は、以下の2つが共に認められる外傷的な出来事に暴露されたことがある。

(1) 実際にまたは危うく死ぬまたは重症を負うような出来事を、1度または数度、または自分または他人の身体の保全に迫る危険を、その人が体験し、目撃し、または直面した。
(2) その人の反応は強い恐怖、無力感または戦慄に関するものである。注:子供の場合はむしろ、まとまりのないまたは興奮した行動によって表現されることがある。

B.外傷的な出来事が、以下の1つ(またはそれ以上)の形で再体験され続けている。

(1) 出来事の反復的で侵入的で苦痛な想起で、それは心像、思考、または知覚を含む。注:小さい子供の場合、外傷の主題または側面を表現する遊びを繰り返すことがある。
(2) 出来事についての反復的で苦痛な夢。注:子供の場合は、はっきりとした内容のない恐ろしい夢であることがある。
(3) 外傷的な出来事が再び起こっているかのように行動したり、感じたりする(その体験を再体験する感覚、錯覚、幻覚、および解離性フラッシュバックのエピソードを含む、また、覚醒時または中毒時に起こるものを含む)。注:小さい子供の場合、外傷特異的な再演が行われることがある。
(4) 外傷的出来事の1つの側面を象徴し、または類似している内的または外的きっかけに暴露された場合に生じる、強い心理的苦痛。
(5) 外傷的出来事の1つの側面を象徴し、または類似している内的または外的きっかけに暴露された場合の生理学的反応性。

C.以下の3つ(またはそれ以上)によって示される(外傷以前には存在していなかった)外傷と関連した刺激の持続的回避と、全般的反応性の麻痺。

(1) 外傷と関連した思考、感情、または会話を回避しようとする努力。
(2) 外傷を想起させる活動、場所または人物を避けようとする努力。
(3) 外傷の重要な側面の想起不能。
(4) 重要な活動への関心または参加の著しい減退。
(5) 他の人から孤立している、または疎遠になっているという感覚。
(6) 感情の範囲の縮小(例:愛の感情を持つことができない)。
(7) 未来が短縮した感覚(例:仕事、結婚、子供、または正常な一生を期待しない)。

D.(外傷以前には存在していなかった)持続的な覚醒亢進状態で、以下の2つ(またはそれ以上)によって示される。

(1) 入眠、または睡眠維持の困難。
(2) 易刺激性または怒りの爆発。
(3) 集中困難
(4) 過度の警戒心
(5) 過剰な驚愕反応

E.障害(基準B、C、およびDの症状)の持続期間が1ヵ月以上。

F.障害は、臨床上著しい苦痛または、社会的、職業的または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。

Ì該当すれば特定せよ:
急性 症状の持続期間が3ヵ月未満の場合
慢性 症状の持続期間が3ヵ月以上の場合

Ì該当すれば特定せよ:
発症遅延 症状の始まりがストレス因子から少なくとも6ヵ月の場合

出典:高橋三郎、大野 裕、染谷俊幸 訳「DSM-Ⅳ 精神疾患の診断・統計マニュアル」医学書院、1996

 
詳細については、内閣府のHPで確認してください。なお、上記表はそこからの引用です。

なお、先ほど紹介した「〈正常〉を救え 精神医学を混乱させるDSM-5への警告」の著者のアレン・フランセスはDSM-Ⅳの監修者でもあるのですが、同書では、PTSDについてこのように書かれています。

DSM-Ⅳに載っている全疾患のなかで、心的外傷後ストレス障害(PTSD)は診断が過小な代表例であると同時に、診断が過剰な代表例でもあるという矛盾した病気になっている。この正反対の誤りはありがちで犯しやすい――私も両方の誤りを犯すので、そのことをよく知っている。苦しみに黙然と耐えるとき、PTSDは見落とされる。金銭的利益の引き金になるとき、PTSDは過剰に診断される。(P247)

 

反応が正常と見なせるほど一過性のものなのか、それとも精神疾患と見なせるほど強烈なものなのかどうかは、何によって決まってくるのだろうか。トラウマの性質と持続期間には多くのものがかかわってくる。ストレスが過酷で、長くつづき、当事者として鮮烈に体験し、無力感を覚えるほど、PTSDになりやすい。銃撃された人は銃撃を見た人よりリスクが高いし、銃撃を見た人は銃声を遠くから聞いただけの人よりリスクが高い。人間によって故意に与えられた恐怖は――拷問、レイプ、暴行などは――事故や天災より重い症状を引き起こしやすい。経過も被害者の人となりや背景に左右される。トラウマの前に精神的な問題をかかえていた人ほど、つらい反応が長引きやすい。それに、トラウマは積み重なる――体験すればするほど、PTSDのリスクは増す。家族、仕事、支援システム、治療は助けになる。飲酒や薬物の使用は事態を大きく悪化させる。

字面でこそPTSDは単純明快だが、現実世界で正確に評価するのはたいてい困難だし、不可能ですらある。定義の最初の部分は――トラウマとなるストレスの性質を定めるのは――たやすい。日常生活にありがちな問題など及びもつかない、激烈な恐怖をもたらすものでなければならない。レイプ、暴行、車の大破、天災、拷問、戦争、暴力による愛する人の死傷などは――みな条件を満たす。暴力をともなわない災難は――離婚、失業、破産、失恋はどは――PTSDを引き起こさない。(P248-)

PTSDが認定されづらい背景

PTSDということばは、昔から知られているのではなくて、比較的最近になってからです。その名を世に知らしめたのは中井久夫氏です。中井氏の著書から引用しましょう。

PTSDという障害名は米国の精神医学の診断基準「DSM」の第3版(1980年)に初めて登場して、われわれを驚かせた。それは「不安障害」の一項目であって、「その特徴は極度の(心的)外傷的事件を再体験することであって過剰覚醒症状と外傷と連合している刺激の回避とを伴う」と要約されている。

この障害にはDSMⅢという診断基準の中で大きな例外となっている重大な点が1つある。それは何であろうか。この米国の診断基準は第3版になって初めて世界的に有名になり、1980年代のわが国の精神医学にも1853年のペリー提督のような「診断学的黒船」の衝撃を与えたものであるが、その大原則の1つに「操作的診断」すなわち診断を満たす条件を列記して、全項目のいくつかを満たせば何々障害と診断してよろしいという方式を採って、一切、原因については触れないということがあった。ところが、PTSDに限り、「心的外傷的事件に続発する」という原因の規定を述べてあるから、明らかに例外である。1994年に出た改訂版DSMⅣでは「急性ストレス反応」が分離されて、例外が2つになった。これはPTSDの急性型であるが、基本的には同じものである。

1つであろうと、2つであろうと、この大きな例外はどういうことを意味するのであろうか。多分こういうことであろう。精神医学において、従来の精神障害を「内科的疾患」とすれば、心的外傷に続発する障害は「外科的障害」である。こちらのほうは、個人的に耐え忍び、自分の中に抱え、自力で処理されるべきものとされてきた。たとえば肉親・近親者・親友との離別、死別、幼児虐待、性的虐待、犯罪被害、被災、戦争体験、死に至る病の告知を受けること等々である。ところが、そうではなくて、コミュニティの中で支えられ、援助されるべきであると考えなおされてきた。この最近の世界的な思想的・社会的開眼という大きな文脈の精神医学版がPTSDとなって現れたのである。(P155)

 

急性ストレス反応との線引きの難しさ

PTSDが認定されづらい背景のひとつは、後遺障害の対象にならない急性ストレス反応との境界線引きがむずかしいことです。ネットで調べてみたところ、急性ストレス反応とPTSDの区別について、このような説明をみつけました。

強いストレス因と症状の発現との間に「即座で明らかな時間的関連」が必要とされています。症状の発現が4週間以内で、終息するのも4週間以内とされています。

なお、症状が1ヵ月を超えて持続し、PTSD(心的外傷後ストレス障害)の基準を満たすような場合には、診断は「急性ストレス反応」から「PTSD(心的外傷後ストレス障害)」へと変更されます。

 
教科書的にはこのとおりなのでしょうが、実際は線引きがむずかしい。診断書の症状所見の初診時からの推移をチェックしていると、PTSDと急性ストレス反応の差が判然としない記載をしている事案が大半なのです。教科書的な区別が通用しないのが実態なのです。なぜそうなのかというと、中井氏によれば、PTSDと急性ストレス反応は本質的に同じものだからです。本質的には同じものをどうして2つの傷病名(PTSDと急性ストレス反応)に分ける必要があったのか。そのことについて、中井氏は同書でこのように説明しています。

通常の心理的メカニズムで解消できるものをPTSR(心的外傷後ストレス反応)としてPTSD(心的外傷後ストレス障害)から区別しているが、本質的に相違はなく、補償の対象になるか否かを決めるために境界線を引いたのであろう。アメリカではPTSDがらみの訴訟がはなはだ多い。(P162)

 
医学的要請によるものではなくて、政策的要請、もっと露骨にいえば保険会社の注文に応じたということでしょう。このあたりの事情を知らないでPTSDの後遺障害に関わっていると、泥沼にはまってしまいますよ。
 

ことばの説明

これまでに似たよう傷病名であるPTSD(心的外傷後ストレス反応)とPTSR(心的外傷後ストレス反応)と急性ストレス反応(ASD)と、3つ出てきました。一応説明しておきますと、

PTSRは心的外傷にあった全ての人が多かれ少なかれ経験する正常な反応。PTSRが時間経過しても軽減せず特定の症状が持続し、その後の社会生活に大きな影響を与える場合が有り、このような状態を急性ストレス反応(ASD)や外傷後ストレス障害(PTSD)と言う。

すなわち、ASDは外傷体験後に顕著な症状や障害が2日間~4週間持続する場合であり、PTSDはこのようなASDで見られた症状が1か月以上持続した場合をいう。後者のふたつは、通常の心理的メカニズムでは解消できない。

 
中井氏によれば、この区別は結果論だといっているのです。症状が長引いて1か月以上持続したらPTSD、それ以下だったらASD、治療を要するまでもないものはPTSR、その境界を「正常」だとか「異常」だとかと区別しているのは、医学的説明をつけたいための苦し紛れ、帳尻あわせだということでしょう。

PTSDはだれでもがなりえること

 
もうひとつ。これまでのPTSDは、「個人的に耐え忍び、自分の中に抱え、自力で処理されるべきものとされてきた。・・・ところが、そうではなくて、コミュニティの中で支えられ、援助されるべき」ものというふうに変わってきた。日本は社会的な観点からとらえたPTSD認識にまだまだ欠けていることが背景にあると思います。

このふたつの背景が、PTSDに対する後遺障害認定実務上の冷淡さ・無理解に現れているのだと、ぼくは、中井氏の他の著書もふくめて示唆されているように感じました。
 
PTSDを考える上での必読書籍として、中井氏訳の「心的外傷と回復」(ジュディス・L. ハーマン)

という本もあります。そこでは、事故体験による心的外傷を負ってからかなりの年月が経ち、もう思い出さないかと思っていたころになって、ある小さな刺激を受けたことで突然よみがえり、それを起因としてさまざまな精神的症状が出現する例をいくつも挙げています。いったん無意識の中に取りこまれた心的外傷の記憶が、ささいなきっかけで、亡霊のようによみがえり、そのため精神的な危機に陥る。

そして、これまでの精神的な病気は、「内科的疾患」として、ある特定の人々のかかるものだと考えられていました。それが、心的外傷は外傷体験を契機として起こる「外科的障害」のため、PTSDはだれにでも起こりうることになってしまった。精神医学が、心的外傷を通路にして、いっきに外に向かって開かれてしまうことになった。

裁判ではどう評価されているのか

最近の裁判例は、PTSDの発症が争われた場合には、DSM等の一般的な診断基準を厳格に適用してPTSDを否定する傾向にあるが、PTSDを否定しつつも非器質的精神障害を認めて後遺障害等級表14級の後遺障害を認めるものもある。

 

裁判所は、症状の原因を特定する基準が不明確な時期には、柔軟に後遺障害を認定しつつ素因減額により損害額を調整する手法をとることもあるが、裁判の認定基準が明確になってくると、議論の軸足は、当該基準の該当性に移ってゆく。現時点において、事故と事実的因果関係のある症状について、個別柔軟に後遺障害を認定しつつ素因減額により損害額を調整する手法をとることができる分野は、PTSDが否定された場合の非器質的精神障害の認定に絞られてきたように思われる。

以上、「交通関係訴訟の実務」P148-
 

ついでに、発達障害について思ったこと

名大の元女子学生の殺人事件のことが過日の新聞記事に載っていた。

弁護側は冒頭陳述で「発達障害の影響で善悪の判断ができなかったことに加え、双極性障害(そううつ病)のそう状態で行動をコントロールできなかった」と強調。(日刊スポーツ)

 
日刊スポーツの報道だからどこまで信用していいのかわからない。が、弁護士のこの声明には、腰が抜けるほどぼくはびっくりしました。交通事故ではあまり聞いたことがありませんが、犯罪がらみで、発達障害はよく話題にされます。

発達障害というのは精神的な不調を抱えていれば、だれでも発達障害に認定されるほど相当にあいまいな広い概念なのに(注)、それを理由にして善悪の判断ができないは、いくらなんでも誇張が過ぎるでしょう。加えて、双極性障害で、「そう」になったから行動のコントロールができず、殺人まで犯す??? 明らかな「過剰診断」の例です。

(注)

「発達障害」は精神医学用語ではなく、法律用語である。発達障害者支援法の第2条に次のように定義される。

この法律において「発達障害」とは、自閉症、アスペルガー症候群その他の広汎性発達障害、学習障害、注意欠陥多動性障害その他これに類する脳機能の障害であってその症状が通常低年齢において発現するものとして政令で定めるものをいう。
この「政令で定めるもの」により、現在、文部省令により、幼少期に発症するあらゆる「メンタル不調」が「発達障害」として扱われる。

 

躁うつ病のキーワードは「後悔」である。うつ状態のときは「取り返しがつかない」(木村敏)と悔やみ(土居健郎)、躁状態のときは「なんとか取り返し、埋め合わせ、つぐないをつけよう」とがんばる。(P154)

 


 
躁うつ病のキーワードは「後悔」です。「後悔」は内方向に向かうエネルギーです。人を殺すような、外に向けた反社会的な行動に出るわけではありません。そもそも、発達障害で「そう」になるのでしょうか???

こんな声明をみるたびに、発達障害で苦しんでいる方にどれほどの迷惑がかかり、差別を助長するのだろうかと、ぼくはゆううつになります。
   
【17・06・01】「〈正常〉を救え 精神医学を混乱させるDSM-5への警告」から本文を追記した。

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知識は刀という武器と同じ

hitininnno
その昔、武士という職業が存在しました。この武士は帯刀を許された職業のことであり、刀の専門家です。殿様を頂点にして、殿様に雇用され、殿様を守るために武器である刀の技術を日夜みがいていた。

この武器である刀自体は殿様を守るためにも使えるし、農民に加勢して殿様に刃向かうためにも使えます。しかし、悲しいかな、現実は殿様を守るために使われた例が圧倒的に多く、農民に加勢するために使われた例など不幸にしてきわめて少なかった。ごく稀に後者のような武士が現れますが、こういう武士こそ庶民にとっての英雄であり、「七人の侍」はまさにそのようなタイプの武士たちでした。

利益が一致しているか相反しているかが重要

したがって、問題はその使い手自身にあります。使い手がどちらの側に立つかで知識もそれぞれの側の武器になる。そして、その使い手がどちらの側に立つかは双方の利益が一致するか相反するかでふつうは決まってきます。

この、肝心要のことを説明したサイトが皆無といっていいほどにみあたらないのは不思議なことです(というか、あえて否定しているサイトさえいくらでもみつかるくらいです)。

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