痛みの後遺障害

相談

半年前に交通事故にあいました、こちらは自転車で相手は車です。最近になって相手保険会社からそろそろ治療の終了ではと言われております。下肢打撲等の痛みは完全に治ってるのですが、肩の打撲(骨折なし)による痛みがまったく改善せず、現在も左腕が肩のラインより上に上がらないような状態です。上げようとすると激痛が走るためです。ただし、そこから手のひらを返して上に向けて上げると180度の4分の3位までは上げることができます。

後遺障害に該当するでしょうか。該当するとして、何級になるのでしょうか。

肩関節の運動機能障害

文面を読んだかぎりでの回答ということになりますが、肩関節の可動域制限による後遺障害ということでしたら、仮に可動域が2分の1以下あるいは4分の3以下だったとしても残念ながら後遺障害に該当しません。理由は、可動域制限の理由が疼痛によるものだからです。

後遺障害に該当するためには、可動域制限の理由が疼痛ではなく、器質的損傷による必要があります。器質的損傷というのは、「ある障害や病変の原因などについて、身体の器官のどこかに物質的、物理的に特定できる状態にある損傷」ということです。そして、それが他覚的にわかることです。この「他覚的にわかる」というのは、医者と自賠責調査事務所では捉え方が違っています。すなわち、自賠責では被検者の恣意が入る余地がなく操作不可能なもの、客観的に立証可能という性質のものだとして、制限的にとらえており、それでないと後遺障害に該当しないと判断しています(注1)。たとえば骨折や脱臼、あるいは関節部分の骨折後の癒合不良、関節周辺組織の変性による関節拘縮、神経損傷などが生じており、かつそれが画像等でわかることです。今回は骨折はなく、可動域制限の理由が疼痛によるとのことであり、傷病名も肩の打撲だということですから、器質的損傷も他覚的所見もなく、後遺障害に該当する可能性はゼロです。

念のため、器質的損傷があるかどうかを主治医に確認してみるべきです。

(注1)医者と自賠責調査事務所の「他覚的所見」の相違について

「他覚的所見」につき、自算会(現、損害賠償料率算定機構)と臨床医一般の理解が異なっているかのようにみえるからである。自算会は、これまでの認定例からみれば、厳密に客観的に証明し得る異常のみを他覚的所見とするもののようである。たとえば筋萎縮、変形、短縮、画像検査の異常所見、電気生理学的検査による異常波形、血液検査における数値の異常などである。

これに対し、医師側は、患者の疼痛やしびれの申告に基づいて判定するスパーリングテスト、ジャクソンテスト、知覚検査はもちろん、さらには医師がよく観察しながらでないと正確な評価ができない徒手筋力検査などの結果をすべて他覚的所見とみなすのが一般である。しかし、自算会では、右の検査のいずれもが患者の主観を通したものであるとして、厳密には他覚的所見と認めないとの扱いのようである。(P72)

「外傷性頸部症候群診療マニュアル」所収羽成守論文より

痛みの後遺障害

したがって、今回のような痛いから曲げられないような場合は、関節の可動域制限による運動機能障害としては後遺障害非該当です。しかし、局部の神経症状として14級9号に該当する可能性があります。

ここで、局部の神経症状としての痛みの後遺障害について説明しておきます。痛みといってもその態様はいろいろあります。軽い痛みから重い痛みまで、持続性のある痛みから一時的な痛みまで、体を動かしたら痛む痛みから動かさなくても痛む痛みまで。その中で自賠責上後遺障害に該当するのは、 常時痛です。後遺障害は永久残存性があることが条件だからです。

常時痛とは?

後遺障害診断書をみていると、 


 
自覚症状欄に、「違和感がある」だとか、「肩が凝る」だとか、「鈍重感がある」だとか書いてあるものが中にあります。しかし、これだといずれ治ってしまうものだと判断されて、常時痛にはなりません。自覚症状欄に痛みや痺れと記載されていることが必要です。ただし、寒くなると痛み出すとか、身体を動かすと痛み出すではダメです。寒くないときは痛みがない、身体を動かさないときは痛みがないと判断されて、「常時」痛とはいえなくなります。

では、文字通り、寝ても覚めても痛みがないといけないのかと言ったら必ずしもそうでもないようです。痛みの小康状態ともいうべきときというのが常にありますから、痛み出すことに日常的に一定のサイクルがある。そういうのは許容範囲にはいるようです。このあたりは自覚症状欄記載の微妙な言い回しになるのですが、主治医はどこまでが許容範囲でどこからが許容範囲でなくなるのかを知りませんから、医師面談の際に日本語の表現技巧の問題として、修正をお願いすることがよくありました。単なる日本語の表現の問題だとして軽視していたら、取れる等級も獲得できませんよ。

なお、たとえば骨折後の知覚異常は評価対象になります。骨折という明らかな変性所見があるからです。

12級と14級の判断の違いはどこに由来するのか

ここからは3点に注目してください。まず第1点ですが、

12級認定の条件:「局部に頑固な神経症状を残すもの」
14級認定の条件:「局部に神経症状を残すもの」

 
となっています。ここで言う「頑固」ですが、痛みの訴えの強さとは無関係です。ぼくの母はどんなに痛くてもそれを訴えない人でした。芯の強い人なんだなあとびっくりしました。ところが、父は、それほどでもないことでも看護師さんに痛い・痛いと執拗に訴える人でした。この例でわかるように、痛みの訴えが強いかどうかは、個人の性格に負うところが大なので、自賠責では評価の対象にしていません。

12級の「頑固」といえるための条件

では、12級の「頑固」といえるための条件とは何でしょうか。
 

①自覚症状欄に痛みや痺れの記載があること。

 
 

このことの大切さについてはすでに書きました。
 

②画像所見があること。

 
MRIが大切です。レントゲン写真だけというのがときどきありますが、これはかなりのマイナス要因です。長期間に痛みなどの神経症状の訴えがあれば、何かあるのではとなって、MRIをとるのが自然な流れです。レントゲンだけだと、その自然な流れに逆らいます。大した症状ではないのだろうと主治医が判断したのだろうと判断されてしまいます。
 

③神経学的所見があること。

 
 

ここが最大の関門だと思います。後遺障害を仕事にしている人の力量の差が一番出るところではないかと思うからです。

すなわち、神経学的検査といってもいろいろあります。そのすべてが陽性ならいいのですが、検査によって陽性だったり陰性だったりするし、症状や画像との整合性においても疑問が出てくる場合もありえます。神経学的検査についてはかえってやらなければよかったというものさえあります。非該当の補強材料となる場合と 認定の材料となる場合があるからです。内容しだい、両刃の剣です。そのあたりの判断が出来るかどうかです。

傷病名や治療内容、症状固定後の通院状況などを総合的に判断して決めていくのですが、この判断はたくさんの経験を積まないとなかなか難しいものがあると思います。これ以上の内容は経験に基づくノウハウにあたるものなので書きません。ご相談には応じます。

なお、自賠責調査事務所は、12級の可能性がある場合について、「医療照会」を治療したすべての病院に対して行うことも知っておいてください。

12級の「証明」と14級の「説明」の違い

注意すべきもう1点です。神経症状である痛みで後遺障害に認定されるかどうかですが、RSDなどの「特殊な性状の疼痛」の場合を除いた痛みは、後遺障害等級としては、12級か14級か、あるいは非該当です。この3つのうちのどれに該当するかは、その痛みが、

医学的に「証明」できるときは、 12級。
医学的に「説明」できるときは、 14級。
医学的に「証明」も「説明」もできないときは、 非該当

 
です。

痛みは、痛みを訴えている本人にしかわからないものです。どんなにいろいろな検査をしてみても、どれほどの痛みなのかを客観的に論証することはできません。ですから、ここで痛みのていどを「証明」するとか痛みのていどを「説明」するとかと言っていますが、痛みのていどを「証明」することも「説明」することも、厳密にいえば不可能なことです。だから、「証明」「説明」は一種の言葉の綾です。「証明」も「説明」もできないのだから、痛みのていどを他のメルクマールで推測するしかありません。そのメルクマールというのが他覚所見の有無・その内容です。それによって決めることにしています。それによって、痛みを「証明」できるかどうか、できないなら「説明」できるかどうかという方法を自賠責は採用しています。

たとえば、今回のような肩の痛みの原因が、肩関節内骨折が原因だとする場合があるだろうし、肩関節の変性疾患(たとえば腱板断裂など)が原因だとする場合もあります。前者は後遺障害等級12級に該当しますが、後者ならよくて14級どまりです(ただし、外傷性の腱板断裂は別)。その理由は、事故との因果関係に求めます。前者は事故との因果関係が曲がりくねっていなくてストレートですが、後者は、もともとあった変性疾患という基盤が事故により誘発されそれによって発症したものだから、因果の関係がストレートではありません。事故とは無関係とはいえないものの、事故が引き金になったという評価です。自賠責調査事務所はこの点に注目して、12級の「証明」と14級の「説明」をふるいわけています。図にしてみるとこうなります。

 後遺障害等級12級後遺障害等級14級非該当
事故との因果関係がストレート×
事故との因果関係が間接的×
事故との因果関係なし××

 
最後の非該当というのは、以上のいずれにも該当しない場合です。今回のご相談のケースは、骨折所見もなく、画像上の変性所見もありません。たとえどんなに痛みがひどくても、自賠責上は後遺障害に認定されません。

予後所見欄について


 
この欄には「障害内容の憎悪、緩解の見通しなどについて記入してください」とあります。「 緩解(寛解)」とは、症状が軽減、安定している状態を表す言葉です。主治医の本音が書かれているとされているところです。ここに「後遺障害に該当しない」とか、「緩解の見通し」などと書かれたらアウトです。「今後改善する可能性は低い」ならいいのですが、「不明」でもかまいません。何も書いていない? そういうのもたしかにときにありますね(苦笑)。

ぼくの調査した中に「後遺障害に該当しない」と、モロ書いてあるのがいくつもありました。このような場合は医師面談を実施して、当該傷病の後遺障害の要件を医師に確認します。たいていはそんなの知らないから、その文言の削除に応じていただくことになるか、新たに後遺障害診断書の書き直しに応じていただくことにしておりました。

以上、後遺障害認定の一連の流れについて、痛みを題材にして思うところを書きました。もちろん例外はあるでしょうが、だいたいの基本は書けたと思います。間違い等ありましたら、ご教示いただけるとありがたいです。

なお、自賠責の判断にどうしても納得がいかないということでしたら、裁判をするしかありません。裁判ではどのように判断されているのかを追記するつもりです。
 

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交通事故に詳しい弁護士が知人にいるような幸運な方は別にして、たいていの方は途方に暮れてしまうことでしょう。一昔前は、素人とプロの交渉ごとということにふつうはなって、プロの思い描くストーリーどおりに押し切られるのがふつうでした。しかし、ネットが発達した現在、示談交渉を進める上での情報がネットを検索すればあふれかえっています。が、その情報は正しいものもあれば正しくないものもある。玉石混淆です。それらの情報に接した事故被害者にとって、どの情報が正しくて信頼できるのかがまずわかりづらいし、自分だけでは手に負えなくて、調査や交渉ごとをだれかに任せることも時に必要になってきます。が、ネット上には、われこそは事故被害者のためだと謳っているものばかりなので、実際にいったいだれを信頼したらいいのかわかりません。

知識とは中立なものであること

ここで注意してほしいのは、情報の正確さもさることながら、その情報(知識)そのものが中立なことです。

昔、東大卒が多い自民党が間違えるはずがないと豪語している自民党支持者に会ったことがあります。ぼくは苦笑するしかありませんでした。たしかに東大卒は勉強をいっぱいしているわけだから、その知識量も多くかつ正確だといえるかもしれません。ただ、知識それ自体はあくまで中立なものであり、どちらにも役に立つ武器なのです。したがって、その正確でたくさんの知識をどちらの側に使うかにある。わかりやすいたとえ話をしてみましょう。

知識は刀という武器と同じ

hitininnno
その昔、武士という職業が存在しました。この武士は帯刀を許された職業のことであり、刀の専門家です。殿様を頂点にして、殿様に雇用され、殿様を守るために武器である刀の技術を日夜みがいていた。

この武器である刀自体は殿様を守るためにも使えるし、農民に加勢して殿様に刃向かうためにも使えます。しかし、悲しいかな、現実は殿様を守るために使われた例が圧倒的に多く、農民に加勢するために使われた例など不幸にしてきわめて少なかった。ごく稀に後者のような武士が現れますが、こういう武士こそ庶民にとっての英雄であり、「七人の侍」はまさにそのようなタイプの武士たちでした。

利益が一致しているか相反しているかが重要

したがって、問題はその使い手自身にあります。使い手がどちらの側に立つかで知識もそれぞれの側の武器になる。そして、その使い手がどちらの側に立つかは双方の利益が一致するか相反するかでふつうは決まってきます。

この、肝心要のことを説明したサイトが皆無といっていいほどにみあたらないのは不思議なことです(というか、あえて否定しているサイトさえいくらでもみつかるくらいです)。

記事を読んでいただければたちどころにわかることですが、当事務所は「立場」を鮮明にしております。あえて鮮明にしているのは、人間や社会に対する見方は、その人自身の立場から自由にはならないからです。中立を装うことは考察を浅くし、論旨を不明確にする。「立場」のない「立場」などありようがない。当事務所の立場は、ぼく自身が社会的弱者であるため、弱者の立場に徹することです。ぼくのような弱虫は「七人の侍」のようには決してなれないけれど、せめてその心意気だけでも真似して、社会的強者に阿らないようにしたい。そういう気持ちで当サイトをたちあげました。よろしくです。

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