交通事故の診断書と保険病名

Mさんからの質問

数日前、交通事故被害者のMさんから質問の電話をいただいた。ぼくが書いた記事に関連する質問だった。その時は出先だったし、即答できるような質問ではなかったので、ネットで調べれば誰かが書いているだろうからまずは調べてみたらどうでしょうかと、ぼくは答えた。ところがMさんいわく、丹念に調べてみたのだが、そういうことに触れているのはぼくの記事だけなのだそうな。わかりました。もしそうなら、新しい記事で回答することにしますということになってしまった。

診断書にも出てくる保険病名

Mさんの質問というのは、レセプト病名にかかわっての「保険病名」についてであった。レセプトには保険病名が出てくることがある。診断書にも、うっかりして出てくることがある。たとえばこんなふうに。

むち打ち損傷
胃潰瘍

 

腰椎椎間板ヘルニア
末梢神経炎

 
こんな診断書をみたら、あれれ、交通事故とは関係なさそうな病名(胃潰瘍、末梢神経炎)が載っている。どうしてこんな病名まで載っているのだろうかとぼくは最初思ったものだ。あるいは、事故と関係があるのかもしれないが、どういう関係があるというのだろう。このようなことを思ったものである。これはぼくだけでなくて、損保の査定者も同じようなことを言っていたことを思い出した。事故との因果関係が不明なので確認してくださいね。で、主治医に確認する。すると、「これ、保険病名です」との回答が返ってくる。

そういう経験を何度もすると、診断書をみていて、ああこれは保険病名なのだろうとおよその見当がつくようになる。

保険病名とは?

さて、保険病名とは何か。医療機関では、患者の診断名や検査、治療の内容、料金をまとめた明細書をつくる。この診療報酬明細書をレセプトという。そして、レセプトに書かれる病名(レセプト病名)の中に保険病名が存在する。

レセプト病名のつけ方にはきまりがあるらしくて、現在の保険医療では薬、検査、処置(手術)に対しては適応する病名が決められていて、それをつける約束事になっている。それから外れた病名だと保険適応にならないから、保険請求しても却下される。そして、適応病名は、たとえば薬なら効能書きに書いてある。

ビタミンB12製剤を例に

一例をあげる。ビタミンB12製剤。この薬の効能書きではこうなっている。
 
bitaminn
医薬品情報データベース
 
ビタミンB12製剤の適応病名がいろいろ書いてあった。ビタミンB12製剤を使ったときは、適応病に処方してレセプト病名をつけるのがふつうである。しかし、ビタミンB12製剤を適応病以外でも使いたいばあいがある。そのばあいは、便宜的に適応病名を借りてきて、それをつける。そして、保険請求する。

このような、保険を使うための便宜的に付ける病名を「保険病名」と言う。能書きに書いてない、本来の病名でないことに使ったときに、保険請求を通すためだけに適応病名を使うことを、医師の間では保険病名と言う。

診断書に保険病名が出てくるわけ

交通事故で怪我をされた被害者の方の診断書に、ときどき、「むち打ち損傷」といっしょに「胃潰瘍」とか「椎間板ヘルニア」といっしょに「末梢神経炎」とか書いてあったりする。これはたいてい保険病名である。消炎鎮痛剤を使ったことによる胃腸障害を防止するために使われる抗潰瘍剤に対する保険病名が「胃潰瘍」だし、疼痛に対して処方したビタミンB12製剤の適応病名が「末梢神経炎」だったことはすでに説明したとおりである。そういう保険病名はふつう診断書に書かないのだが、医師がうっかりして健保診療のクセでつい書いてしまうのだ。

診断書の見方として、診断書に保険病名がつけられていることがときどきあるので、当惑されないよう注意したい。

Mさん、簡単な説明だったかもしれないが、これくらいでお許しを。また、わからんことがありましたら電話なりメールなりしてください。どちらかというと、メールのほうがいいかなあ。
 
(追記)医療事務に精通しているわけでないので、なにか間違いがありましたら、ご教示願います。
 

コメント

  1. この記事へのコメントはありません。

  1. この記事へのトラックバックはありません。

CAPTCHA


事務所所在地・連絡先

ホームズ調査事務所:
石川県加賀市
電話番号:090-1314-0234

電話・メールをされる前に、「お問い合わせ」欄を読んでくださいね。

当事務所の立場

突然、交通事故にあわれた被害者は、怪我をされたり、車を破損などされたりして大変なことです。その損害の賠償をしてもらうために、これから、加害者そして加害者側の損保担当者を相手に示談交渉を進めなければならなくなります。しかし、交通事故は人生でそう何度も経験するわけではありません。なにをどのようにしたらいいのか途方に暮れてしまうのがふつうです。

ところが、事故被害者がまず相手にするのが加害者であり、そして、実際は加害者側損保の担当者です。損保の担当者はそのことで生計を立てているいわばプロであり、百戦錬磨で鍛えた知識と経験があります。かたや、知識も経験もほとんどない事故被害者。そんな素人がプロ相手にどのように交渉していったらいいのでしょうか。

交通事故に詳しい弁護士が知人にいるような幸運な方は別にして、たいていの方は途方に暮れてしまうことでしょう。一昔前は、素人とプロの交渉ごとということにふつうはなって、プロの思い描くストーリーどおりに押し切られるのがふつうでした。しかし、ネットが発達した現在、示談交渉を進める上での情報がネットを検索すればあふれかえっています。が、その情報は正しいものもあれば正しくないものもある。玉石混淆です。それらの情報に接した事故被害者にとって、どの情報が正しくて信頼できるのかがまずわかりづらいし、自分だけでは手に負えなくて、調査や交渉ごとをだれかに任せることも時に必要になってきます。が、ネット上には、われこそは事故被害者のためだと謳っているものばかりなので、実際にいったいだれを信頼したらいいのかわかりません。

知識とは中立なものであること

ここで注意してほしいのは、情報の正確さもさることながら、その情報(知識)そのものが中立なことです。

昔、東大卒が多い自民党が間違えるはずがないと豪語している自民党支持者に会ったことがあります。ぼくは苦笑するしかありませんでした。たしかに東大卒は勉強をいっぱいしているわけだから、その知識量も多くかつ正確だといえるかもしれません。ただ、知識それ自体はあくまで中立なものであり、どちらにも役に立つ武器なのです。したがって、その正確でたくさんの知識をどちらの側に使うかにある。わかりやすいたとえ話をしてみましょう。

知識は刀という武器と同じ

hitininnno
その昔、武士という職業が存在しました。この武士は帯刀を許された職業のことであり、刀の専門家です。殿様を頂点にして、殿様に雇用され、殿様を守るために武器である刀の技術を日夜みがいていた。

この武器である刀自体は殿様を守るためにも使えるし、農民に加勢して殿様に刃向かうためにも使えます。しかし、悲しいかな、現実は殿様を守るために使われた例が圧倒的に多く、農民に加勢するために使われた例など不幸にしてきわめて少なかった。ごく稀に後者のような武士が現れますが、こういう武士こそ庶民にとっての英雄であり、「七人の侍」はまさにそのようなタイプの武士たちでした。

利益が一致しているか相反しているかが重要

したがって、問題はその使い手自身にあります。使い手がどちらの側に立つかで知識もそれぞれの側の武器になる。そして、その使い手がどちらの側に立つかは双方の利益が一致するか相反するかでふつうは決まってきます。

この、肝心要のことを説明したサイトが皆無といっていいほどにみあたらないのは不思議なことです(というか、あえて否定しているサイトさえいくらでもみつかるくらいです)。

記事を読んでいただければたちどころにわかることですが、当事務所は「立場」を鮮明にしております。あえて鮮明にしているのは、人間や社会に対する見方は、その人自身の立場から自由にはならないからです。中立を装うことは考察を浅くし、論旨を不明確にし、自己を無責任な立場に置くことになる。「立場」のない「立場」などありようがない。当事務所の立場は、ぼく自身が社会的弱者であるため、弱者の立場に徹することです。ぼくのような弱虫は「七人の侍」のようには決してなれないけれど、せめてその心意気だけでも真似して、社会的強者に阿らないようにしたい。そういう気持ちで当サイトをたちあげました。丸山真男のことばを最後に引用しておきます。

丸山真男から

ゲーテは「行動者は常に非良心的である」といっておりますが、私たちが観照者、テオリア(見る)の立場に立つ限り、この言葉には永遠の真実があると思います。つまり完全にわかっていないものをわかったとして行動するという意味でも、また対立する立場の双方に得点と失点があるのに、決断として一方に与するという意味でも、非良心的です。にもかかわらず私たちが生きていく限りにおいて、日々無数の問題について現に決断を下しているし、また下さざるを得ない。純粋に観照者の立場、純粋にテオリアの立場に立てるものは神だけであります。その意味では神だけが完全に良心的であります。

私たちの社会というものは、私たちの無数の行動の網と申しますか、行動の組合せから成り立っております。社会がこうして私たちの行動関連から成り立つ限りにおいて、私たちは行動あるいは非行動を通じて他人に、つまり社会に責任を負っています。その意味では純粋に「見る」立場、ゲーテの言う意味での完全に良心な立場というものは、完全に無責任な立場ということになります。

したがってこの点でも神だけが、完全に無責任でありうるわけであります。認識することと決断することとの矛盾中に生きることが、私たち神でない人間の宿命であります。私たちが人間らしく生きることは、この宿命を積極的に引き受け、その結果に責任を取ることだと思います。この宿命を自覚する必要は行動関連が異常に複雑になった現代においていよいよ痛切になってきたのです。

世のなかには一方では、認識の過程の無限性に目をふさぎ、理論の仮説性を忘れる独断主義者もいれば、またそもそも認識の意味自体を頭から蔑視する肉体的行動主義者がいます。しかし他方その半面では、物事はそう簡単にはイエスかノーかきめられないのだ、もっとよく研究してからでなければなんともいえないという名目の下に、いつも決断を回避することが学者らしい態度だという考え方がかなり強い。

あるいは対立する政治的争点に対して、あれももっとも、これももっとも、逆にそれを裏返しとして、あれもいけない、これもいけないということで、結局具体的な争点に対して明瞭な方向性を打ち出すことを避ける態度をもって、良識的であるとか、不偏不党であるとか考える評論家やジャーナリストもかなりいるようであります。

たびたびゲーテの言葉を引いて恐縮ですが、ゲーテはこういうことをいっています。「自分は公正であることを約束できるけれども、不偏不党であるということは約束できない。」今申しましたような世上いわゆる良識者は対立者に対してフェアであるということを、どっちつかずということと混同しているのではないでしょうか。
「現代政治の思想と行動」丸山真男 P452-454

【当サイトご利用上の注意】

当サイト内の情報を利用したことにより何らかの損害が発生しても、一切責任を負いません。自己責任でお願いいたします。また、記事を書いた後に、法律が変わったりするなど、現状を反映していないことがあります。その後の改正等についてはフォローしていくつもりですが、ご注意ください。

著作権にかかわることですが、当サイトの記事をコピーされる方が後を絶たない。公開した記事なので、コピーしていただくのはまったくかまわない。ただし、判例文のコピーによる引用は別にして、それ以外の文章の引用については、引用元を示したうえで、どこからどこまで引用したかも明示してください。

なお、当サイトは中国語でも対応可能である。電話でもいいし、メッセージでもよろしい。

本现场可以用汉语对应、如过在日本有遇到交通事故的无论是中国人还是台湾人、请随时商量、商量的时候、请在网上「留言」。

おすすめ記事

アーカイブ

カテゴリー

ページ上部へ戻る