交通事故の診断書と保険病名

Mさんからの質問

数日前、交通事故被害者のMさんから質問の電話をいただいた。ぼくが書いた記事に関連する質問だった。その時は出先だったし、即答できるような質問ではなかったので、ネットで調べれば誰かが書いているだろうからまずは調べてみたらどうでしょうかと、ぼくは答えた。ところがMさんいわく、丹念に調べてみたのだが、そういうことに触れているのはぼくの記事だけなのだそうな。わかりました。もしそうなら、新しい記事で回答することにしますということになってしまった。

診断書にも出てくる保険病名

Mさんの質問というのは、レセプト病名にかかわっての「保険病名」についてであった。レセプトには保険病名が出てくることがある。診断書にも、うっかりして出てくることがある。たとえばこんなふうに。

むち打ち損傷
胃潰瘍

 

腰椎椎間板ヘルニア
末梢神経炎

 
こんな診断書をみたら、あれれ、交通事故とは関係なさそうな病名(胃潰瘍、末梢神経炎)が載っている。どうしてこんな病名まで載っているのだろうかとぼくは最初思ったものだ。あるいは、事故と関係があるのかもしれないが、どういう関係があるというのだろう。このようなことを思ったものである。これはぼくだけでなくて、損保の査定者も同じようなことを言っていたことを思い出した。事故との因果関係が不明なので確認してくださいね。で、主治医に確認する。すると、「これ、保険病名です」との回答が返ってくる。

そういう経験を何度もすると、診断書をみていて、ああこれは保険病名なのだろうとおよその見当がつくようになる。

保険病名とは?

さて、保険病名とは何か。医療機関では、患者の診断名や検査、治療の内容、料金をまとめた明細書をつくる。この診療報酬明細書をレセプトという。そして、レセプトに書かれる病名(レセプト病名)の中に保険病名が存在する。

レセプト病名のつけ方にはきまりがあるらしくて、現在の保険医療では薬、検査、処置(手術)に対しては適応する病名が決められていて、それをつける約束事になっている。それから外れた病名だと保険適応にならないから、保険請求しても却下される。そして、適応病名は、たとえば薬なら効能書きに書いてある。

ビタミンB12製剤を例に

一例をあげる。ビタミンB12製剤。この薬の効能書きではこうなっている。
 
bitaminn
医薬品情報データベース
 
ビタミンB12製剤の適応病名がいろいろ書いてあった。ビタミンB12製剤を使ったときは、適応病に処方してレセプト病名をつけるのがふつうである。しかし、ビタミンB12製剤を適応病以外でも使いたいばあいがある。そのばあいは、便宜的に適応病名を借りてきて、それをつける。そして、保険請求する。

このような、保険を使うための便宜的に付ける病名を「保険病名」と言う。能書きに書いてない、本来の病名でないことに使ったときに、保険請求を通すためだけに適応病名を使うことを、医師の間では保険病名と言う。

診断書に保険病名が出てくるわけ

交通事故で怪我をされた被害者の方の診断書に、ときどき、「むち打ち損傷」といっしょに「胃潰瘍」とか「椎間板ヘルニア」といっしょに「末梢神経炎」とか書いてあったりする。これはたいてい保険病名である。消炎鎮痛剤を使ったことによる胃腸障害を防止するために使われる抗潰瘍剤に対する保険病名が「胃潰瘍」だし、疼痛に対して処方したビタミンB12製剤の適応病名が「末梢神経炎」だったことはすでに説明したとおりである。そういう保険病名はふつう診断書に書かないのだが、医師がうっかりして健保診療のクセでつい書いてしまうのだ。

診断書の見方として、診断書に保険病名がつけられていることがときどきあるので、当惑されないよう注意したい。

Mさん、簡単な説明だったかもしれないが、これくらいでお許しを。また、わからんことがありましたら電話なりメールなりしてください。どちらかというと、メールのほうがいいかなあ。
 
(追記)医療事務に精通しているわけでないので、なにか間違いがありましたら、ご教示願います。
 

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突然、交通事故にあわれた被害者は、怪我をされたり、車を破損などされたりして大変なことです。その損害の賠償をしてもらうために、これから、加害者そして加害者側の損保担当者を相手に示談交渉を進めなければならなくなります。しかし、交通事故は人生でそう何度も経験するわけではありません。なにをどのようにしたらいいのか途方に暮れてしまうのがふつうです。

ところが、事故被害者がまず相手にするのが加害者であり、そして、実際は加害者側損保の担当者です。損保の担当者はそのことで生計を立てているいわばプロであり、百戦錬磨で鍛えた知識と経験があります。かたや、知識も経験もほとんどない事故被害者。そんな素人がプロ相手にどのように交渉していったらいいのでしょうか。

交通事故に詳しい弁護士が知人にいるような幸運な方は別にして、たいていの方は途方に暮れてしまうことでしょう。一昔前は、素人とプロの交渉ごとということにふつうはなって、プロの思い描くストーリーどおりに押し切られるのがふつうでした。しかし、ネットが発達した現在、示談交渉を進める上での情報がネットを検索すればあふれかえっています。が、その情報は正しいものもあれば正しくないものもある。玉石混淆です。それらの情報に接した事故被害者にとって、どの情報が正しくて信頼できるのかがまずわかりづらいし、自分だけでは手に負えなくて、調査や交渉ごとをだれかに任せることも時に必要になってきます。が、ネット上には、われこそは事故被害者のためだと謳っているものばかりなので、実際にいったいだれを信頼したらいいのかわかりません。

知識とは中立なものであること

ここで注意してほしいのは、情報の正確さもさることながら、その情報(知識)そのものが中立なことです。

昔、東大卒が多い自民党が間違えるはずがないと豪語している自民党支持者に会ったことがあります。ぼくは苦笑するしかありませんでした。たしかに東大卒は勉強をいっぱいしているわけだから、その知識量も多くかつ正確だといえるかもしれません。ただ、知識それ自体はあくまで中立なものであり、どちらにも役に立つ武器なのです。したがって、その正確でたくさんの知識をどちらの側に使うかにある。わかりやすいたとえ話をしてみましょう。

知識は刀という武器と同じ

hitininnno
その昔、武士という職業が存在しました。この武士は帯刀を許された職業のことであり、刀の専門家です。殿様を頂点にして、殿様に雇用され、殿様を守るために武器である刀の技術を日夜みがいていた。

この武器である刀自体は殿様を守るためにも使えるし、農民に加勢して殿様に刃向かうためにも使えます。しかし、悲しいかな、現実は殿様を守るために使われた例が圧倒的に多く、農民に加勢するために使われた例など不幸にしてきわめて少なかった。ごく稀に後者のような武士が現れますが、こういう武士こそ庶民にとっての英雄であり、「七人の侍」はまさにそのようなタイプの武士たちでした。

利益が一致しているか相反しているかが重要

したがって、問題はその使い手自身にあります。使い手がどちらの側に立つかで知識もそれぞれの側の武器になる。そして、その使い手がどちらの側に立つかは双方の利益が一致するか相反するかでふつうは決まってきます。

この、肝心要のことを説明したサイトが皆無といっていいほどにみあたらないのは不思議なことです(というか、あえて否定しているサイトさえいくらでもみつかるくらいです)。

記事を読んでいただければたちどころにわかることですが、当事務所は「立場」を鮮明にしております。あえて鮮明にしているのは、人間や社会に対する見方は、その人自身の立場から自由にはならないからです。中立を装うことは考察を浅くし、論旨を不明確にする。「立場」のない「立場」などありようがない。当事務所の立場は、ぼく自身が社会的弱者であるため、弱者の立場に徹することです。ぼくのような弱虫は「七人の侍」のようには決してなれないけれど、せめてその心意気だけでも真似して、社会的強者に阿らないようにしたい。そういう気持ちで当サイトをたちあげました。よろしくです。

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