交通事故における自由診療と健康保険診療のメリットとデメリット

任意一括とは

交通事故にあって負傷したとしよう。で、治療のために病院へ入院したり通院したりすることになる。病院に入・通院ということになればもちろん治療費がかかる。交通事故で加害者がいればその治療費を加害者に出してもらうのは当然である。それがいちばんいいが、どれくらい治療費がかかるのかは前もってわからない。そのため、加害者及び加害者側損保への治療費請求は、被害者が治療を受けた後でその費用を被害者自身がいったん立替払いした後の「後払い」という形で支払われることになるのがタテマエである。しかし、それでは被害者にとって酷だし、酷であるだけでなく、もし被害者がお金のない人だったら、立替払いをすることできない場合だってあるだろう。そういうことがないようにするために、加害者側損保による任意一括という制度がある。ネットで「任意一括」について検索したら、以下のように説明されていた。

任意一括払い制度とは、任意保険会社が自賠責保険の分も一括して対応してまとめて支払を行い、自賠責保険の負担分については後に任意保険会社が自賠責保険に請求する制度のことです。

 

損保が健康保険使用へのインセンティブが働くわけ

加害者側の損保が、被害者が立替払いすることもなく、任意一括によって、治療費を支払ってくれるたいへん便利な制度である。そのこと自体はたいへんよいのだが、いいことずくめではなくて、実をいうと、病院と損保で支払額について争いになることがある。というのも、病院は交通事故は自由診療なのだからという理由で、1点20円で請求してくるのに対して、損保は健康保険を使うことにより1点が10円計算になるため、交通事故治療費についての健康保険使用への強いインセンティブが働く。つまり、健康保険を使用することによって、治療費を半分に圧縮できるわけである。損保はそうすることで損害賠償としての治療費を半分に減額できる。その反面として、病院は、自由診療でなら得られた利益の半分しか得られない。だから、健康保険を使用するかどうかについて争いになりやすい。

自賠責の120万円枠の攻防

ところで、任意一括支払制度では、「任意保険会社が自賠責保険の分も一括して対応してまとめて支払を行い」と説明してあった。「自賠責保険の分」というのは傷害の場合の120万円枠のことである。120万円までは自賠責が負担し、それを超えたところから任意保険会社が負担することになる。したがって、120万円の枠を超えないかぎり、任意保険会社は自分のところでビタイチモン支払う必要がないから腹が痛まない。120万円の枠を超えるかどうかはだから損保の最大関心事のひとつなのがわかるだろう。

健康保険切替えが必要かどうかの目安表

120万円の枠を超えるかどうかは、事故によって負った傷病の内容にもよるし、自分の過失割合が大きいかどうかにもよる。以下の表が、その枠たる120万円を基準にしてAランク・Bランク・Cランクにわけたものだ。事故被害者の傷病がどれにあたるかをこの表で確認すれば、損保が健保切り替え(自由診療から健保診療へ)のインセンティブがどれくらい働くかがわかるという、まことに便利な表である。ただし、この表はぼくが現役の調査員だったころに有効だったものなので、現在は若干の見直しが必要かもしれない。「目安」にはなると思う。

頭部編

傷病名(Aランク)120万円以上が確実なもの(Bランク)120万円以上になりやすいもの(Cランク)120万円になることがときどきあるものコメント
硬膜下血腫
硬膜外血腫
頭蓋内出血
頭部外傷Ⅲ型
頭部外傷Ⅳ型
脳圧亢進
脳挫傷
脳内血腫
脳浮腫
髄液漏

 
頭部外傷でよく用いられる有名なふたつの分類がある。ひとつは【荒木の分類】、もうひとつが【Gennarelliの分類】である。上記表で出てくる「頭部外傷Ⅲ型」とか「頭部外傷Ⅳ型」とかは【荒木の分類」のことである。

【荒木の分類】というのは、頭部外傷を臨床症状のみにより以下の4つに分けた簡便で実用的な分類法である。「頭部外傷Ⅰ型」「頭部外傷Ⅱ型」が含まれていないのは、その病態からもわかるかと思う。

【Gennarelliの分類】は、外傷の内容による分類である。現在はこちらのほうがよく使われているらしい。

荒木分類は頭部の外傷であるかどうか、qennarelli分類は、びまん性脳軸索損傷の有無を確認内容から落とさないために有用である。びまん性脳軸索損傷が疑われたときは、さらにqennarelliによるびまん性脳軸索損傷の臨床分類を併用する。下の表がそうである。

qennarelliによるびまん性脳軸索損傷の臨床分類
分類定義
mild concussion(軽度の脳震盪)意識消失なし
classical erebral concussion 6時間以内の意識消失
prolonged coma6時間以上の意識消失
mild DAI6~24時間の意識消失
moderate DAI24時間以上の意識消失、脳幹障害なし
severe DAI24時間以上の意識消失、脳幹障害あり

整形外科編

傷病名(Aランク)120万円以上が確実なもの(Bランク)120万円以上になりやすいもの(Cランク)120万円になることがときどきあるものコメント
脛骨骨折
骨盤骨折
大腿骨骨折
大腿骨頚部骨折
腓骨骨折
膝蓋骨骨折
肋骨骨折複数本の場合
骨膜炎
骨髄炎
脊髄損傷
頚髄損傷
バレリュー症候群
椎間板ヘルニア
上腕神経叢損傷(完全)

●開放骨折の場合はランクをひとつあげてほしい。

その他

傷病名(Aランク)120万円以上が確実なもの(Bランク)120万円以上になりやすいもの(Cランク)120万円になることがときどきあるものコメント
気胸肋骨骨折に合併しやすい
血胸同上
肺損傷同上
胸膜炎
腎臓損傷(破裂を含む)
肝臓損傷(破裂含む)
膵臓損傷(破裂含む)
脾臓損傷(破裂含む)
血清肝炎
腹膜炎

事故被害者にとっての自由診療・健康保険診療のメリット・デメリット

事故被害者にとって、自由診療と保険診療とで、どちらがいいのだろうか。あるいはどういうマイナス点があるのだろうか。まずは、医療機関向けに書かれた「交通事故診療」という本なども参考にしながら、ご紹介してみよう。

①健康保険治療では怪我をした部位と同一の部位を2か所以上の医療機関では治療できない。自由診療の場合、保険会社との交渉でこれが認められる可能性がある。
(後日追記予定)


 

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当事務所の立場

突然、交通事故にあわれた被害者は、怪我をされたり、車を破損などされたりして大変なことです。その損害の賠償をしてもらうために、これから、加害者そして加害者側の損保担当者を相手に示談交渉を進めなければならなくなります。しかし、交通事故は人生でそう何度も経験するわけではありません。なにをどのようにしたらいいのか途方に暮れてしまうのがふつうです。

ところが、事故被害者がまず相手にするのが加害者であり、そして、実際は加害者側損保の担当者です。損保の担当者はそのことで生計を立てているいわばプロであり、百戦錬磨で鍛えた知識と経験があります。かたや、知識も経験もほとんどない事故被害者。そんな素人がプロ相手にどのように交渉していったらいいのでしょうか。

交通事故に詳しい弁護士が知人にいるような幸運な方は別にして、たいていの方は途方に暮れてしまうことでしょう。一昔前は、素人とプロの交渉ごとということにふつうはなって、プロの思い描くストーリーどおりに押し切られるのがふつうでした。しかし、ネットが発達した現在、示談交渉を進める上での情報がネットを検索すればあふれかえっています。が、その情報は正しいものもあれば正しくないものもある。玉石混淆です。それらの情報に接した事故被害者にとって、どの情報が正しくて信頼できるのかがまずわかりづらいし、自分だけでは手に負えなくて、調査や交渉ごとをだれかに任せることも時に必要になってきます。が、ネット上には、われこそは事故被害者のためだと謳っているものばかりなので、実際にいったいだれを信頼したらいいのかわかりません。

知識とは中立なものであること

ここで注意してほしいのは、情報の正確さもさることながら、その情報(知識)そのものが中立なことです。

昔、東大卒が多い自民党が間違えるはずがないと豪語している自民党支持者に会ったことがあります。ぼくは苦笑するしかありませんでした。たしかに東大卒は勉強をいっぱいしているわけだから、その知識量も多くかつ正確だといえるかもしれません。ただ、知識それ自体はあくまで中立なものであり、どちらにも役に立つ武器なのです。したがって、その正確でたくさんの知識をどちらの側に使うかにある。わかりやすいたとえ話をしてみましょう。

知識は刀という武器と同じ

hitininnno
その昔、武士という職業が存在しました。この武士は帯刀を許された職業のことであり、刀の専門家です。殿様を頂点にして、殿様に雇用され、殿様を守るために武器である刀の技術を日夜みがいていた。

この武器である刀自体は殿様を守るためにも使えるし、農民に加勢して殿様に刃向かうためにも使えます。しかし、悲しいかな、現実は殿様を守るために使われた例が圧倒的に多く、農民に加勢するために使われた例など不幸にしてきわめて少なかった。ごく稀に後者のような武士が現れますが、こういう武士こそ庶民にとっての英雄であり、「七人の侍」はまさにそのようなタイプの武士たちでした。

利益が一致しているか相反しているかが重要

したがって、問題はその使い手自身にあります。使い手がどちらの側に立つかで知識もそれぞれの側の武器になる。そして、その使い手がどちらの側に立つかは双方の利益が一致するか相反するかでふつうは決まってきます。

この、肝心要のことを説明したサイトが皆無といっていいほどにみあたらないのは不思議なことです(というか、あえて否定しているサイトさえいくらでもみつかるくらいです)。

記事を読んでいただければたちどころにわかることですが、当事務所は「立場」を鮮明にしております。あえて鮮明にしているのは、人間や社会に対する見方は、その人自身の立場から自由にはならないからです。中立を装うことは考察を浅くし、論旨を不明確にする。「立場」のない「立場」などありようがない。当事務所の立場は、ぼく自身が社会的弱者であるため、弱者の立場に徹することです。ぼくのような弱虫は「七人の侍」のようには決してなれないけれど、せめてその心意気だけでも真似して、社会的強者に阿らないようにしたい。そういう気持ちで当サイトをたちあげました。よろしくです。

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