交通事故における自由診療と健康保険診療のメリットとデメリット

任意一括とは

交通事故にあって負傷したとします。で、ケガをした。治療のために病院へ入院したり通院したりすることになります。病院に入・通院ということになればもちろん治療費がかかります。自損事故でなくて加害者がいる事故ならばその治療費を加害者に出してもらえます。

それがいちばんいいのですが、どれくらい治療費がかかるのかは前もってはわかりません。そのため、加害者及び加害者側損保への治療費請求は、被害者が治療を受けた後でその費用を被害者自身がいったん立替払いした後の「後払い」という形で支払われることになる――というのがタテマエです。

しかし、それでは被害者にとって酷だし、酷であるだけでなく、もし被害者がお金のない人だったら、立替払いをすることできない場合だってあります。そういうことがないようにするために、加害者側損保による任意一括という制度があります。ネットで「任意一括」について検索したら、以下のように説明されていました。

任意一括払い制度とは、任意保険会社が自賠責保険の分も一括して対応してまとめて支払を行い、自賠責保険の負担分については後に任意保険会社が自賠責保険に請求する制度のことです。

損保が健康保険使用をすすめるわけ

任意一括というのは、加害者側の損保が、被害者が立替払いすることもなく、治療費をいったん立て替えて支払ってくれるたいへん便利な制度です。そのこと自体はたいへんよいのですが、いいことずくめではなくて、実をいうと、病院と損保で支払額について争いになることがあります。

というのも、病院は交通事故は自由診療なのだからという理由で、1点20円で請求してきます。それに対して、損保は健康保険を使うことにより1点が10円計算になるため、交通事故治療費についての健康保険使用への強いインセンティブが働きます。

つまり、健康保険を使用することによって、治療費を半分に圧縮できるわけですね。損保はそうすることで損害賠償としての治療費を半分に減額できる。その反面として、病院は、自由診療でなら得られた利益の半分しか得られない。だから、健康保険を使用するかどうかについて争いになりやすいのです。

MEMO
自由診療の場合の診療報酬の算定方法は明確な基準が存在せず、個々の医療機関に任されているのが「タテマエ」です。したがって、1点20円と先に記載しましたが、これはあくまで「目安」であって、医療機関と損保との間の調整でこの20円になることが多いということです。

1点10円判決

東京地裁 平成23年5月31日判決
保険会社から医療機関に対する不当利得返還請求事件において,医療機関からの1点25円の主張に対し,治療内容及び薬剤について個別に必要性・相当性を検討した上で,1点10円の単価を修正すべき合理的事情(独自の先進的療法等)はないとした。

東京地裁 平成25年8月6日判決
交通事故の被害者が自由診療契約に基づく治療を受けた場合であっても,本件のように,健康保険に基づく治療の範囲により治療を実施することも十分可能であったと認められるときには,実施された治療について交通事故の加害者が被害者に対して不法行為責任に基づいて賠償すべき相当な治療費の額を判断する上で,健康保険法に基づく診療報酬体系による算定方法が一応の基準になるということができる。

上記二つの判決について、「損害保険の法律相談Ⅰ」(伊藤文夫他著)(P73)ではこのように評しています。

これまで1点単価を10円とした裁判例は、患者と医師との間に自由診療における診療報酬の額についての合意が存しない事案における、一括払いをした任意保険会社からの不当利得返還請求訴訟でしたが、平成25年東京地裁判決は、損害賠償訴訟における東京地裁の民事交通部の判断であり、患者・医師間の合意の有無にかかわらず、損害賠償請求訴訟における相当因果関係の判断の場面においても、不当利得返還請求訴訟の裁判例と同様の判断枠組みによって1点単価10円とすることが妥当との見解を明らかにした点で極めて注目されるべきもの

自賠責の120万円枠の攻防

ところで、任意一括支払制度の用語解説では、「任意保険会社が自賠責保険の分も一括して対応してまとめて支払を行い」と説明してありました。「自賠責保険の分」というのは傷害の場合だったら、120万円枠のことです。

すなわち、120万円までは自賠責が負担し、それを超えたところから任意保険会社が負担することになります。したがって、120万円の枠を超えないかぎり、任意保険会社は自分のところでビタイチモン支払う必要がないから腹が痛みません。120万円の枠を超えるかどうかは、だから損保の最大関心事のひとつなのです。

損保が健康保険使ってくれと言いだす目安

120万円の枠を超えるかどうかは、事故によって負った傷病の内容にもよるし、自分の過失割合が大きいかどうかにもよります。以下の表が、その枠たる120万円を基準にしてAランク・Bランク・Cランクにわけたものです。

事故被害者の傷病がどれにあたるかをこの表で確認すれば、損保が健保切り替え(自由診療から健保診療へ)のインセンティブがどれくらい働くかがわかるという、まことに便利な表です。ただし、この表は私が現役の調査員だったころに有効だったものなので、現在は若干の見直しが必要かもしれないが、「目安」になると思います。

頭部編

傷病名(Aランク)120万円以上が確実なもの(Bランク)120万円以上になりやすいもの(Cランク)120万円になることがときどきあるもの
硬膜下血腫🔴
硬膜外血腫🔴
頭蓋内出血🔴
頭部外傷Ⅲ型
🔴
頭部外傷Ⅳ型🔴
脳圧亢進🔴
脳挫傷🔴
脳内血腫🔴
脳浮腫🔴
髄液漏🔴

上記表に出てくる「頭部外傷Ⅲ型」とか「頭部外傷Ⅳ型」とかは【荒木の分類】に基づくものです。頭部外傷でよく用いられる有名なふたつの分類があって、ひとつがこの【荒木の分類】、もうひとつが【Gennarelliの分類】です。

【荒木の分類】というのは、頭部外傷を臨床症状のみにより以下の4つに分けた簡便で実用的な分類法です。「頭部外傷Ⅰ型」「頭部外傷Ⅱ型」が上記表に含まれていないのは、その病態が比較的軽いことからです。

【Gennarelliの分類】は、外傷の内容による分類です。現在はこちらのほうがよく使われているようです。

荒木分類は頭部の外傷であるかどうか、qennarelli分類は、びまん性脳軸索損傷の有無を確認内容から落とさないために有用だと言われています。びまん性脳軸索損傷が疑われたときは、さらにqennarelliによるびまん性脳軸索損傷の臨床分類を併用します。下の表です。

qennarelliによるびまん性脳軸索損傷の臨床分類
分類定義
mild concussion(軽度の脳震盪)意識消失なし
classical erebral concussion 6時間以内の意識消失
prolonged coma6時間以上の意識消失
mild DAI6~24時間の意識消失
moderate DAI24時間以上の意識消失、脳幹障害なし
severe DAI24時間以上の意識消失、脳幹障害あり

整形外科編

傷病名(Aランク)120万円以上が確実なもの(Bランク)120万円以上になりやすいもの(Cランク)120万円になることがときどきあるもの
脛骨骨折🔴
骨盤骨折🔴
大腿骨骨折🔴
大腿骨頚部骨折🔴
腓骨骨折🔴
膝蓋骨骨折🔴
肋骨骨折🔴
骨膜炎
🔴
骨髄炎🔴
脊髄損傷🔴
頚髄損傷🔴
バレリュー症候群🔴
椎間板ヘルニア🔴
上腕神経叢損傷(完全)🔴
●肋骨骨折で、骨折が複数あった場合
●開放骨折の場合はランクをひとつあげてほしい。

その他

傷病名(Aランク)120万円以上が確実なもの(Bランク)120万円以上になりやすいもの(Cランク)120万円になることがときどきあるもの
気胸🔴
血胸🔴
肺損傷🔴
胸膜炎🔴
腎臓損傷(破裂を含む)🔴
肝臓損傷(破裂含む)🔴
膵臓損傷(破裂含む)🔴
脾臓損傷(破裂含む)🔴
血清肝炎🔴
腹膜炎🔴
●気胸、血胸、肺損傷は、肋骨骨折に合併することが多い。

事故被害者にとっての自由診療・健康保険診療のメリット・デメリット

医療機関側から見て

事故被害者にとって、自由診療と保険診療とで、どちらがいいのだろうか。あるいはどういうマイナス点があるのだろうか。そのことを知る前に、まずは、医療機関向けに書かれた「交通事故診療」という本を参考にしながら、「医療機関側から見て」の健康保険を使用した場合についてどのようなメリットがあり、どのようなデメリットがあるのかをご紹介してみたい。

この本は、損保を敵視し、医療機関に露骨に肩入れした本なので、私のような損保側にいた人間にとって、医療機関がどのような考えなのかを知るのに持って来いの本です。

中には、ええ、ホントかよと思うような記載があったりして、びっくりすることもあります。それと、私は損保側にいた人間なので、情報が一方に偏っているかどうかを検証することもできるメリットがあります。以下に結論だけ書いていきますね。

①健康保険治療では怪我をした部位と同一の部位を2か所以上の医療機関では治療できない。自由診療の場合、保険会社との交渉でこれが認められる可能性がある。

②健康保険を使用した場合、医療機関は加害者側(損保)との関係が一切なくなり、損保の診療内容等の直接の問い合わせには応じかねる。

③医療機関は自賠責様式の診断書を使う義務がないため、自賠責用の後遺障害診断書は書けないから、損害賠償の請求ができなくなることがある。

④健康保険には後遺症という概念がないため、診断書に症状固定日を記載

【つづく】

損保側から見て

 

事故被害者から見て

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