交通事故における自由診療と健康保険診療のメリットとデメリット

任意一括とは

交通事故にあって負傷したとしよう。で、治療のために病院へ入院したり通院したりすることになる。病院に入・通院ということになればもちろん治療費がかかる。交通事故で加害者がいればその治療費を加害者に出してもらうのは当然である。それがいちばんいいが、どれくらい治療費がかかるのかは前もってわからない。そのため、加害者及び加害者側損保への治療費請求は、被害者が治療を受けた後でその費用を被害者自身がいったん立替払いした後の「後払い」という形で支払われることになるのがタテマエである。しかし、それでは被害者にとって酷だし、酷であるだけでなく、もし被害者がお金のない人だったら、立替払いをすることできない場合だってあるだろう。そういうことがないようにするために、加害者側損保による任意一括という制度がある。ネットで「任意一括」について検索したら、以下のように説明されていた。

任意一括払い制度とは、任意保険会社が自賠責保険の分も一括して対応してまとめて支払を行い、自賠責保険の負担分については後に任意保険会社が自賠責保険に請求する制度のことです。

 

損保が健康保険使用へのインセンティブが働くわけ

加害者側の損保が、被害者が立替払いすることもなく、任意一括によって、治療費を支払ってくれるたいへん便利な制度である。そのこと自体はたいへんよいのだが、いいことずくめではなくて、実をいうと、病院と損保で支払額について争いになることがある。というのも、病院は交通事故は自由診療なのだからという理由で、1点20円で請求してくるのに対して、損保は健康保険を使うことにより1点が10円計算になるため、交通事故治療費についての健康保険使用への強いインセンティブが働く。つまり、健康保険を使用することによって、治療費を半分に圧縮できるわけである。損保はそうすることで損害賠償としての治療費を半分に減額できる。その反面として、病院は、自由診療でなら得られた利益の半分しか得られない。だから、健康保険を使用するかどうかについて争いになりやすい。

自賠責の120万円枠の攻防

ところで、任意一括支払制度では、「任意保険会社が自賠責保険の分も一括して対応してまとめて支払を行い」と説明してあった。「自賠責保険の分」というのは傷害の場合の120万円枠のことである。120万円までは自賠責が負担し、それを超えたところから任意保険会社が負担することになる。したがって、120万円の枠を超えないかぎり、任意保険会社は自分のところでビタイチモン支払う必要がないから腹が痛まない。120万円の枠を超えるかどうかはだから損保の最大関心事のひとつなのがわかるだろう。

健康保険切替えが必要かどうかの目安表

120万円の枠を超えるかどうかは、事故によって負った傷病の内容にもよるし、自分の過失割合が大きいかどうかにもよる。以下の表が、その枠たる120万円を基準にしてAランク・Bランク・Cランクにわけたものだ。事故被害者の傷病がどれにあたるかをこの表で確認すれば、損保が健保切り替え(自由診療から健保診療へ)のインセンティブがどれくらい働くかがわかるという、まことに便利な表である。ただし、この表は私が現役の調査員だったころに有効だったものなので、現在は若干の見直しが必要かもしれない。「目安」にはなると思う。

頭部編

傷病名(Aランク)120万円以上が確実なもの(Bランク)120万円以上になりやすいもの(Cランク)120万円になることがときどきあるもの
硬膜下血腫🔴
硬膜外血腫🔴
頭蓋内出血🔴
頭部外傷Ⅲ型
🔴
頭部外傷Ⅳ型🔴
脳圧亢進🔴
脳挫傷🔴
脳内血腫🔴
脳浮腫🔴
髄液漏🔴
 
上記表で出てくる「頭部外傷Ⅲ型」とか「頭部外傷Ⅳ型」とかは【荒木の分類」でおなじみの分類の一項目である。頭部外傷でよく用いられる有名なふたつの分類があって、ひとつがこの【荒木の分類】、もうひとつが【Gennarelliの分類】である。

【荒木の分類】というのは、頭部外傷を臨床症状のみにより以下の4つに分けた簡便で実用的な分類法である。「頭部外傷Ⅰ型」「頭部外傷Ⅱ型」が上記表に含まれていないのは、その病態が比較的軽いことからもわかっていただけるかと思う。

【Gennarelliの分類】は、外傷の内容による分類である。現在はこちらのほうがよく使われているらしい。

荒木分類は頭部の外傷であるかどうか、qennarelli分類は、びまん性脳軸索損傷の有無を確認内容から落とさないために有用である。びまん性脳軸索損傷が疑われたときは、さらにqennarelliによるびまん性脳軸索損傷の臨床分類を併用する。下の表がそうである。

qennarelliによるびまん性脳軸索損傷の臨床分類
分類定義
mild concussion(軽度の脳震盪)意識消失なし
classical erebral concussion 6時間以内の意識消失
prolonged coma6時間以上の意識消失
mild DAI6~24時間の意識消失
moderate DAI24時間以上の意識消失、脳幹障害なし
severe DAI24時間以上の意識消失、脳幹障害あり

整形外科編

傷病名(Aランク)120万円以上が確実なもの(Bランク)120万円以上になりやすいもの(Cランク)120万円になることがときどきあるもの
脛骨骨折🔴
骨盤骨折🔴
大腿骨骨折🔴
大腿骨頚部骨折🔴
腓骨骨折🔴
膝蓋骨骨折🔴
肋骨骨折🔴
骨膜炎
🔴
骨髄炎🔴
脊髄損傷🔴
頚髄損傷🔴
バレリュー症候群🔴
椎間板ヘルニア🔴
上腕神経叢損傷(完全)🔴
●肋骨骨折で、骨折が複数あった場合
●開放骨折の場合はランクをひとつあげてほしい。

その他

傷病名(Aランク)120万円以上が確実なもの(Bランク)120万円以上になりやすいもの(Cランク)120万円になることがときどきあるもの
気胸🔴
血胸🔴
肺損傷🔴
胸膜炎🔴
腎臓損傷(破裂を含む)🔴
肝臓損傷(破裂含む)🔴
膵臓損傷(破裂含む)🔴
脾臓損傷(破裂含む)🔴
血清肝炎🔴
腹膜炎🔴
●気胸、血胸、肺損傷は、肋骨骨折に合併することが多い。

事故被害者にとっての自由診療・健康保険診療のメリット・デメリット

医療機関側から見て

事故被害者にとって、自由診療と保険診療とで、どちらがいいのだろうか。あるいはどういうマイナス点があるのだろうか。まずは、医療機関向けに書かれた「交通事故診療」という本を参考にしながら、健康保険を使用した場合についてどのようなメリットがあり、どのようなデメリットがあるのかをご紹介してみよう。この本は、損保を敵視し、医療機関に露骨に肩入れした本なので、私のような損保側にいた人間にとって、ええ、ホントかよと思うような見解がいくつもある。

①健康保険治療では怪我をした部位と同一の部位を2か所以上の医療機関では治療できない。自由診療の場合、保険会社との交渉でこれが認められる可能性がある。

②健康保険を使用した場合、医療機関は加害者側(損保)との関係が一切なくなり、損保の診療内容等の直接の問い合わせには応じかねる。

③医療機関は自賠責様式の診断書を使う義務がないため、自賠責用の後遺障害診断書は書けないから、損害賠償の請求ができなくなることがある。

④健康保険には後遺症という概念がないため、診断書に症状固定日を記載
【つづく】

損保側から見て

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