頚椎捻挫から脊髄損傷に傷病名が変わったとき

傷病名が「頚椎捻挫」から「脊髄損傷」に

受傷当時の傷病名が「頚椎捻挫」あるいは「むち打ち症」だったものが、その後、「脊髄損傷」に変わることがあります。現在相談を受けているものの中にそのようなものが2つあります。いずれも重篤かつ多彩な症状なのですが、ひとつは、事故との因果関係が疑われているもの、もうひとつが、事故との因果関係が存在するとされたものの、後遺障害等級が14級どまりのものです。ご相談の内容は、前者は事故との因果関係を認めるにはどうしたらよいのか、後者は、上位後遺障害等級を獲得するためにはどうしたらよいかというものです。脊髄損傷に関しては、以上の2つの論点以外に、脊髄損傷の存在自体を否定するもの、既往症による素因減額も論点になるようです。(「後遺障害等級認定と裁判実務」P239)。

脊髄損傷で後遺障害認定を獲得するために必要なこと

自賠責実務で脊髄損傷が存在すると言われるためには、損傷された脊髄レベルが特定できて、その診断根拠となる神経学的所見、すなわち知覚機能、運動機能、反射機能のいずれにも明確な異常所見がみられ、その具体的部位・領域・筋名・反射名などが明記されており、解剖学的な神経支配理論の観点から、これら神経学的所見の間で一致がみられ、かつ損傷レベルとの整合性もある場合です。あるいは、画像所見で損傷された脊髄レベルの特定ができなかった場合でも、神経学的所見で脊髄損傷(麻痺)の発生・存在を説明できる場合だと言われています。

ところが、典型的な脊髄損傷の場合の症状・所見と、実際に問題になっている「脊髄損傷」との間に「ズレ」があることがある(前掲書P239)。たとえば、教科書的には脊髄損傷がある場合には、通常、四肢の腱反射が亢進するとありますが、実際は、亢進していないことも少なくありません。この場合は、腱反射だけでなく病的反射や筋委縮などの有無を調べ、新たに画像検査や電気生理学的検査(筋電図・神経伝導速度検査・誘発電位検査など)を実施して、総合的な確定診断をするしかありません。

各種検査の「証明度」

損保業界に絶大な影響力を有する井上久drは、症状(主観的なもの)と所見(第三者がわかる客観的なもの)に2分類し、所見については、主観の入りやすいものからそうでないものにさらに3分類して、ランク付けをしています。「証明」を考える際に大変参考になると思われるので、当方で以下のようにまとめてみました。

㈠主観 
純粋な自覚症状
痛み、しびれ、凝り、倦怠感、脱力感、冷感、火照り・・・

 

㈡客観
①主観を通した他覚所見
②主観も入り得る他覚所見
③客観的に証明される厳密な意味での他覚所見

 
以下、「㈡客観」に属する他覚所見についてのそれぞれの説明です。なお、医師は主観・客観を上記のように区分しますが、賠償分野では「㈠主観」+「㈡客観①」までが主観に属するとして、限定的な解釈をしています。

①患者の自覚的訴え・申告に基づき客観的に把握されるもので、心因性要因もしくは意図的要因が容易に入る可能性あり。例:圧痛、疼痛性可動域制限、握力、スパーリングテストなどの神経根圧迫徴候、ラセーグ・SLRテストなどの神経根牽引徴候・・・

②知覚・運動・反射など総合的所見や、場合により各種画像検査、電気生理学的検査、専門的特殊検査などによる裏付けが必要になるもの。例:知覚鈍麻・脱失、筋力低下、手指巧緻運動障害、排尿障害、性機能障害、歩行障害・歩容異常・・・

③客観的に証明される厳密な意味での他覚所見。例:出血、皮下出血、腫脹、浮腫、皮膚変色、皮膚瘢痕、発汗異常、脱毛、筋硬結・過緊張、筋委縮、反射異常、変形、血液検査所見、画像検査所見、電気生理学的所見(筋電図、神経伝導速度、各種誘発電位検査・・・)

傷病名が変わった理由

ところで、どうして傷病名が途中から変わったのでしょうか。このことで、事故との因果関係にかかわる論点が問題になることがあります。事故が軽微なため、そのような事故状況では脊髄損傷などという重篤な症状にならないだろうこと。こういう場合は、たいてい画像所見上もいわゆる他覚的所見がないことが多いため、事故との因果関係が否定されるケースです。その理由について、これまで当方が経験したものや、医学書によって示された例をあげてみることにします。

①は、当初、レントゲンの画像検査しか実施されておらず、後日、MRI検査をして脊髄損傷が判明した場合です。

 

②は、不適切なレントゲン撮影・読影によって脊髄損傷であることを見逃した場合です。

 

③は、重篤な合併症があったために、脊髄損傷があることを見逃した場合です。

 

④は、当初軽い訴えだったために、脊髄損傷があることを見逃した場合です。

 

⑤脳由来の麻痺が既存としてあったために、脊髄損傷による症状を既存障害と、誤・判断した場合です。

 

⑥は、肩外傷が合併していたための見逃しの場合です。

 

⑦は、その他、主治医の単純ミス・注意不足による見逃しの場合です。

 
原因別に分類すると、以上の7分類がだいたい可能かと思います。以下にそれを表にしてみました。

当初頚椎捻挫だったものが脊髄損傷に変わった原因
検査不足当初、レントゲンの画像検査しか実施しておらず、後日、MRI検査をして脊髄損傷が判明した場合
初医の読影ミス不適切なレントゲン撮影・読影によって脊髄損傷であることを見逃した場合
他の外傷に気を奪われたこと重篤な合併症があったために、脊髄損傷があることを見逃した場合
当初の訴えが軽かったための診断ミス当初軽い訴えだったために、脊髄損傷があることを見逃した場合
既往障害との混同脳由来の麻痺が既存としてあったために、脊髄損傷による症状を既存障害と、誤・判断した場合
肩外傷の合併・・・による見逃しの場合
主治医の怠慢主治医の単純ミス・注意不足による見逃しの場合

 
傷病名が頚椎捻挫から脊髄損傷に途中から変わったときに、そこにどういう理由があるのかを事前に知っておくと、医師面談の際の漏れが少なく、たいへん有効です。以下に具体例で考えてみます。

検査不足によるもの

当初X線検査のみ、その後症状が改善されないもしくは悪化したためMRI検査を実施した結果、脊髄損傷であるとの画像読影があったケース。これはよくあるケースである。

初医の画像誤読影によるもの

画像読影ができないぼくでもおかしいのがわかる事例。単純X線側面像。第6頚椎の前方脱臼の例なのだが、前医の撮影したこの画像には肩に隠れているため、第6、第7頚椎がそもそも写っていない。この画像だけで骨傷なしと判断していた。後医の撮影した画像では第6、第7頚椎も写っており、脱臼があることが分かる。


 
また、第7頚椎/第1胸椎を中心とした高位が、もっとも見落としやすい部位として知られている。すなわち、この高位の「麻痺は頚髄節が損傷を免れるため上肢の麻痺を欠き、対麻痺の形をとる。したがって胸椎レベルの損傷が疑われ画像診断が行われるため頸胸移行部は画像から外れるか、もしくは画像の上端部にかろうじて写っていることになり、医師の関心領域を外れるため見逃しが起こりやすい。さらに単純X線側面像ではちょうど肩の陰影と重なってまったく読影できない。損傷部位の特定できない対麻痺は、CTスキャンやMRIを駆使して頸胸移行部を検索することが肝要である」(「整形外科専門医になるための診療スタンダード 1 脊椎・脊髄」P228)としている。

重篤な合併症の存在

【以下工事中】

軽い訴えだったための見逃し

既存障害との混同

肩外傷の存在

その他、主治医の単純ミス

非骨傷性脊髄損傷に関する判例

「(裁判所の姿勢は)脊髄を保護する脊椎に骨折・脱臼が生じている場合には、脊髄損傷の存在を裏付ける有力な他覚的所見となるが、逆に、骨折・脱臼のない、いわゆる非骨傷性の脊髄損傷の場合には、脊髄損傷自体の存否が争いになることがある。しかし、脊髄に何らかの異常所見が認められ、脊髄の障害によるものと思われる神経学的な異常が認められる例では、脊髄損傷等が肯定されることが多い」(前掲書P341)。逆に、「画像所見もなく、神経学的な異常所見もなく、ただ感覚障害や疼痛だけを訴えている場合に、脊髄損傷の発生が認定されることはまずない。しかし、異常所見があっても、脊髄損傷が否定されることはもちろんある」(前掲書P255)。

以下、その裁判例である。

非骨傷性頚随損傷について自賠責では後遺障害と認定されなかったものを、事故との因果関係を認め、後遺障害7級を認定した平成25年5月30日仙台地裁判決がある。詳細は小松弁護士HPで確認してください。

当裁判所は、①原告の頸髄不全損傷は本件事故と相当因果関係を有し、別表第二の第7級第4号に該当する、②右肩腱板断裂及び右肩関節周囲炎は本件事故と相当因果関係を有するものの、後遺障害には該当しない、③原告の既往症・素因により原告の一定の損害額のうち4割を減額するのが相当である、と判断する。

 
他にも、以下の判例がある。

大阪地裁 平成7年3月2日判決

事故直後排尿困難を訴えて軽度の下腹部緊満が認められたほか、顔面に冷や汗をかき、苦痛の表情で「身体を触らないでくれ」と言い、腰部痛および右肘から手先の痛みを強く訴え、ピリピリした痺れが少し認められ、事故を機に自力歩行が相当に困難な状態が発現した。被告は先天性奇形体質(クリッペル・ファイル症候群)やヒステリー・賠償神経症等の心因性要因によるものお主張し相当因果関係を争った。

裁判所は、①脊髄損傷の初期症状との類似性②本件事故を機に自力歩行が相当に困難な状態に発現したこと③ほぼ一貫した胸椎11髄節以下の知覚障害の存在④他覚的所見として胸髄MRI検査により胸椎10―11椎体レベルの胸髄内に細長いT2強調信号を認め(脊髄梗塞ないし脊髄損傷の可能性)、③と符合すること⑤原告の症状には脊髄ショック等脊髄損傷の典型的な諸徴候が認められないものの、脊髄損傷の部位・程度によって当該徴候の有無・程度には相当広範囲な差異があり、画像診断で捉えられない脊髄損傷も存在することを総合考慮し、本件事故による外力が原告の脊髄(胸椎10―11椎体レベルの胸髄内)に損傷等を与え、両下肢麻痺の一因となったとした。

また、症状固定時期ころの垂れ足検査で床に足を打ち付けなかったこと等を踏まえ、症状固定時の両下肢麻痺の程度は、後遺障害診断書の記載から窺われる程度よりやや軽い程度と推認し、両下肢の筋力自体は徒手筋力テストで2ないし3のレベルで、両下肢には軽度の筋委縮が認められる程度の自力歩行が困難な不全麻痺(5級2号)であったと認定した。さらに、素因減額として、既存の軽度の精髄疾患の影響や心因的要素の関与から4割を認定した。

 

神戸地裁 平成11年1月11日判決

事故直後に入院した医療機関におけるレントゲンにも骨損傷などの異常所見はなく、MRIでも異常所見はないことなどから脊髄損傷の存在が争われた事案。後医のMRI検査の結果はT1水平断における第3頚椎レベルの頚髄内の右側寄りに低信号域があるように見えることから、頚髄に出血があって、それが治まって、痕跡が繊維化していると推定されること等を総合して、本件事故により頚髄損傷の障害を受けたもの(脊髄空洞症)と診断し、現在の症状はその後遺障害であるとの診療医の証言、さらにはこれに疑問を呈しつつも、その診断を否定せずかつ事故との因果関係を完全に否定できないという鑑定医の意見を根拠に事故との因果関係を認めた。が、頚椎管狭窄が生じており、頚髄損傷を起こしやすかったこと、通常の経過をたどっていないことなどから、50%の寄与度減額を行った。

典型的な経過をたどっていないことケースであり、また、原告自身の供述に疑問を呈しながらも、脊髄損傷を推測させる画像上の根拠がいちおう存在し、かつ、鑑定医診察時点で両側の上下肢に明らかな腱反射の病的亢進がある等、客観的な症状の存在が因果関係肯定につながったと推測される。

 

つづく
【参考にした本】


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知識とは中立なものであること

ここで注意してほしいのは、情報の正確さもさることながら、その情報(知識)そのものが中立なことです。

昔、東大卒が多い自民党が間違えるはずがないと豪語している自民党支持者に会ったことがあります。ぼくは苦笑するしかありませんでした。たしかに東大卒は勉強をいっぱいしているわけだから、その知識量も多くかつ正確だといえるかもしれません。ただ、知識それ自体はあくまで中立なものであり、どちらにも役に立つ武器なのです。したがって、その正確でたくさんの知識をどちらの側に使うかにある。わかりやすいたとえ話をしてみましょう。

知識は刀という武器と同じ


その昔、武士という職業が存在しました。この武士は帯刀を許された職業のことであり、刀の専門家です。殿様を頂点にして、殿様に雇用され、殿様を守るために武器である刀の技術を日夜みがいていた。

この武器である刀自体は殿様を守るためにも使えるし、農民に加勢して殿様に刃向かうためにも使えます。しかし、悲しいかな、現実は殿様を守るために使われた例が圧倒的に多く、農民に加勢するために使われた例など不幸にしてきわめて少なかった。ごく稀に後者のような武士が現れますが、こういう武士こそ庶民にとっての英雄であり、「七人の侍」はまさにそのようなタイプの武士たちでした。

利益が一致しているか相反しているかが重要

したがって、問題はその使い手自身にあります。使い手がどちらの側に立つかで知識もそれぞれの側の武器になる。そして、その使い手がどちらの側に立つかは双方の利益が一致するか相反するかでふつうは決まってきます。

この、肝心要のことを説明したサイトが皆無といっていいほどにみあたらないのは不思議なことです(というか、あえて否定しているサイトさえいくらでもみつかるくらいです)。

記事を読んでいただければたちどころにわかることですが、当事務所は「立場」を鮮明にしております。あえて鮮明にしているのは、人間や社会に対する見方は、その人自身の立場から自由にはならないからです。中立を装うことは考察を浅くし、論旨を不明確にし、自己を無責任な立場に置くことになる。「立場」のない「立場」などありようがない。当事務所の立場は、ぼく自身が社会的弱者であるため、弱者の立場に徹することです。ぼくのような弱虫は「七人の侍」のようには決してなれないけれど、せめてその心意気だけでも真似して、社会的強者に阿らないようにしたい。そういう気持ちで当サイトをたちあげました。丸山真男のことばを最後に引用しておきます。

丸山真男から

ゲーテは「行動者は常に非良心的である」といっておりますが、私たちが観照者、テオリア(見る)の立場に立つ限り、この言葉には永遠の真実があると思います。つまり完全にわかっていないものをわかったとして行動するという意味でも、また対立する立場の双方に得点と失点があるのに、決断として一方に与するという意味でも、非良心的です。にもかかわらず私たちが生きていく限りにおいて、日々無数の問題について現に決断を下しているし、また下さざるを得ない。純粋に観照者の立場、純粋にテオリアの立場に立てるものは神だけであります。その意味では神だけが完全に良心的であります。

私たちの社会というものは、私たちの無数の行動の網と申しますか、行動の組合せから成り立っております。社会がこうして私たちの行動関連から成り立つ限りにおいて、私たちは行動あるいは非行動を通じて他人に、つまり社会に責任を負っています。その意味では純粋に「見る」立場、ゲーテの言う意味での完全に良心な立場というものは、完全に無責任な立場ということになります。

したがってこの点でも神だけが、完全に無責任でありうるわけであります。認識することと決断することとの矛盾中に生きることが、私たち神でない人間の宿命であります。私たちが人間らしく生きることは、この宿命を積極的に引き受け、その結果に責任を取ることだと思います。この宿命を自覚する必要は行動関連が異常に複雑になった現代においていよいよ痛切になってきたのです。

世のなかには一方では、認識の過程の無限性に目をふさぎ、理論の仮説性を忘れる独断主義者もいれば、またそもそも認識の意味自体を頭から蔑視する肉体的行動主義者がいます。しかし他方その半面では、物事はそう簡単にはイエスかノーかきめられないのだ、もっとよく研究してからでなければなんともいえないという名目の下に、いつも決断を回避することが学者らしい態度だという考え方がかなり強い。

あるいは対立する政治的争点に対して、あれももっとも、これももっとも、逆にそれを裏返しとして、あれもいけない、これもいけないということで、結局具体的な争点に対して明瞭な方向性を打ち出すことを避ける態度をもって、良識的であるとか、不偏不党であるとか考える評論家やジャーナリストもかなりいるようであります。

たびたびゲーテの言葉を引いて恐縮ですが、ゲーテはこういうことをいっています。「自分は公正であることを約束できるけれども、不偏不党であるということは約束できない。」今申しましたような世上いわゆる良識者は対立者に対してフェアであるということを、どっちつかずということと混同しているのではないでしょうか。
「現代政治の思想と行動」丸山真男 P452-454

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