偽関節と遷延癒合の医療照会上の留意点

【出典:Linked in 脊椎固定術後の偽関節・・・という記事でこういう画像を発見した。偽関節というと手足や鎖骨などをついつい思い浮かべがちだが、こういうのもあり??】

偽関節とは?

骨折事案で「偽関節」という言葉がよく出てくるけれども、「偽関節」とは何だろうか。「標準整形外科学」(医学書院)では、「偽関節」とは、「骨折部の癒合過程が止まって、異常可動性を示す場合」だと解説している。では「関節」とはそもそも何か。
 


 
これも先の本では「関節は相対する2つあるいはそれ以上の骨を連結する構造体をいう」とし、「関節は可動性に応じて、可動関節と不動関節の2つに分類される」としている。ふつう「関節」といわれるのは前者の「可動関節」のことである。偽関節の好発部位、すなわち偽関節を生じやすい骨は

①脛骨下3分の1
②舟状骨
③大腿頚部内側

 
である。
 
【脛骨下3分の1の例】
gikannsetu3
 
それに付け加えるとすれば、後遺障害でよく問題になってくる鎖骨である。
 
「偽関節」の最大の特徴は、可動性の「異常」にある。ふつうの「関節」は自分の意思で曲げたり伸ばしたりできるが、「偽関節」は意思によらず、勝手に曲がるわけである。だから、部位によっては固定装具を使わないと、日常生活に支障をきたすことになる。

遷延癒合・偽関節の原因

①骨折の性質
a:血行不良部位の骨折(下腿骨中下1/3、大腿骨頚部内側、舟状骨、距骨など)

b:粉砕骨折や骨欠損型の骨折

c:軟部組織の高度挫滅・広汎欠損を伴う開放性骨折

 

②不適切な治療
a:不適切な牽引(強すぎる、方向が不適切など)

b:不適切な手術(内固定具の強度不足、手術技術の稚拙、介在物の除去不足、過剰な骨膜剥離など)

c:不適切な後療法(負荷が早すぎる、または強すぎる、負荷が遅すぎる、または弱すぎる、不適切な装具の装着など)

d:内固定具の折損

 

③生体側の骨癒合阻害因子(栄養不足、高齢、代謝性骨疾患、血行障害、安静・受療態度など)

 

④感染

医療照会上の留意点

さて、その「偽関節」だが、ぼくが医療照会をしたときのメモに基づき、留意すべき点を以下に列記したい。まずは「偽関節」に関する基本的な質問である。
 

①偽関節と診断されたのはいつか。

②偽関節の原因は何か。

③偽関節に対する治療方針。

④再接合術が必要な場合、手術名、施行時期、予想入院期間は?

 
「遷延癒合」に関する基本的な質問。

どうして遷延化したのか。たとえば基礎疾患が関与しているのかとか。

 
次に留意すべき点についてである。

①診断書に「偽関節」と書かれていても、遷延癒合であることがほとんどである。真の「偽関節」は骨髄炎による感染症か骨吸収型といった特殊なケースに限られる。

 

②偽関節・遷延癒合は医学的定義としてははっきり区別されている。

 
「標準整形外科学」(医学書院)では、

偽関節を「骨折部の癒合過程が止まって、異常可動性を示す場合」だとしているのに対し、遷延癒合は「骨折治癒の予想される期間を過ぎても骨癒合がみられないものをいう。しかし、骨折部の癒合過程が緩慢ではあるが、少しは続いているものである」としている。が、実際の臨床医学上は明確に区別できない。
 

③一般に遷延癒合と偽関節は、受傷後の期間とレントゲン写真によって判定されるが、両者を鑑別することはむしろ容易ではないことから、同一の分類として扱われることが多い。

 

④骨折治癒の予想される期間としてはGurltやColdwellの標準的骨癒合期間の表が有名だが、あれはごく単純な骨折事例でしかも理想的な経過を辿った場合の骨癒合期間であって、実際はその2倍とも3倍かかるとも言われている。だから、その表どおりでないことをもって、遷延癒合だとか偽関節だと決め付けたらいけないということ。

 
gurlt
 

⑤遷延癒合の「遷延」したときがいつからなのかは明確に決められない。

 

⑥骨折の治癒時期は、骨癒合完成時ではなく、抜釘時期でもなく、「機能的治癒」時期とすべきという意見もある。リハビリ等を行って機能が回復した時点を治癒時期とすべきという見解である。損保は抜釘時期を治癒時期と判断しているところが多いように思うが、医療照会上はいずれの時期も確認することである。

 

⑦医者は、骨折部の骨癒合が一部不全という意味で偽関節という言葉を使う。しかし、自賠責における偽関節は一部ではなく周囲全部の骨癒合が得られず異常可動性を示していることを条件とする。

 

⑧偽関節の原因は医療過誤であるケースが多い。

 

⑨偽関節や遷延癒合の原因は、経時的レントゲン写真でわかることがある。

問題になりやすい点

①偽関節という傷病名が正しいかどうか

 

②偽関節・遷延癒合の原因にかかわる点。事故に原因はなく、たとえば医療過誤とか、患者の養生不足とか。

 

③後遺障害認定における労働能力喪失率。どれくらいの支障があるのか。

感想

以上の記載は医研センター講師の先生の著述やテキスト、研修内容をもとにした。つまり、損害保険会社の顧問医の見解である。もし、損保の対応に不満がある場合は、医研センターの先生の見解に基づくとこうなんだけれども・・・と反論するのが説得的である。・・・とぼくは思うのだが・・・。
 

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