偽関節と遷延癒合の医療照会上の留意点

【出典:http://www.healthfitnessresource.com/ja/】

偽関節とは?

骨折事案で「偽関節」という言葉がよく出てくるけれども、「偽関節」とは何だろうか。「標準整形外科学」(医学書院)では、「偽関節」とは、「骨折部の癒合過程が止まって、異常可動性を示す場合」だと解説している。では「関節」とはそもそも何か。
 


 
これも先の本では「関節は相対する2つあるいはそれ以上の骨を連結する構造体をいう」とし、「関節は可動性に応じて、可動関節と不動関節の2つに分類される」としている。ふつう「関節」といわれるのは前者の「可動関節」のことである。偽関節の好発部位、すなわち偽関節を生じやすい骨は

①脛骨下3分の1
②舟状骨
③大腿頚部内側

 
である。
 
【脛骨下3分の1の例】
gikannsetu3
 
それに付け加えるとすれば、後遺障害でよく問題になってくる鎖骨である。
 
「偽関節」の最大の特徴は、可動性の「異常」にある。ふつうの「関節」は自分の意思で曲げたり伸ばしたりできるが、「偽関節」は意思によらず、勝手に曲がるわけである。だから、部位によっては固定装具を使わないと、日常生活に支障をきたすことになる。

遷延癒合・偽関節の原因

①骨折の性質
a:血行不良部位の骨折(下腿骨中下1/3、大腿骨頚部内側、舟状骨、距骨など)

b:粉砕骨折や骨欠損型の骨折

c:軟部組織の高度挫滅・広汎欠損を伴う開放性骨折

 

②不適切な治療
a:不適切な牽引(強すぎる、方向が不適切など)

b:不適切な手術(内固定具の強度不足、手術技術の稚拙、介在物の除去不足、過剰な骨膜剥離など)

c:不適切な後療法(負荷が早すぎる、または強すぎる、負荷が遅すぎる、または弱すぎる、不適切な装具の装着など)

d:内固定具の折損

 

③生体側の骨癒合阻害因子(栄養不足、高齢、代謝性骨疾患、血行障害、安静・受療態度など)

 

④感染

医療照会上の留意点

さて、その「偽関節」だが、ぼくが医療照会をしたときのメモに基づき、留意すべき点を以下に列記したい。まずは「偽関節」に関する基本的な質問である。
 

①偽関節と診断されたのはいつか。

②偽関節の原因は何か。

③偽関節に対する治療方針。

④再接合術が必要な場合、手術名、施行時期、予想入院期間は?

 
「遷延癒合」に関する基本的な質問。

どうして遷延化したのか。たとえば基礎疾患が関与しているのかとか。

 
次に留意すべき点についてである。

①診断書に「偽関節」と書かれていても、遷延癒合であることがほとんどである。真の「偽関節」は骨髄炎による感染症か骨吸収型といった特殊なケースに限られる。

 

②偽関節・遷延癒合は医学的定義としてははっきり区別されている。

 
「標準整形外科学」(医学書院)では、

偽関節を「骨折部の癒合過程が止まって、異常可動性を示す場合」だとしているのに対し、遷延癒合は「骨折治癒の予想される期間を過ぎても骨癒合がみられないものをいう。しかし、骨折部の癒合過程が緩慢ではあるが、少しは続いているものである」としている。が、実際の臨床医学上は明確に区別できない。
 

③一般に遷延癒合と偽関節は、受傷後の期間とレントゲン写真によって判定されるが、両者を鑑別することはむしろ容易ではないことから、同一の分類として扱われることが多い。

 

④骨折治癒の予想される期間としてはGurltやColdwellの標準的骨癒合期間の表が有名だが、あれはごく単純な骨折事例でしかも理想的な経過を辿った場合の骨癒合期間であって、実際はその2倍とも3倍かかるとも言われている。だから、その表どおりでないことをもって、遷延癒合だとか偽関節だと決め付けたらいけないということ。

 
gurlt
 

⑤遷延癒合の「遷延」したときがいつからなのかは明確に決められない。

 

⑥骨折の治癒時期は、骨癒合完成時ではなく、抜釘時期でもなく、「機能的治癒」時期とすべきという意見もある。リハビリ等を行って機能が回復した時点を治癒時期とすべきという見解である。損保は抜釘時期を治癒時期と判断しているところが多いように思うが、医療照会上はいずれの時期も確認することである。

 

⑦医者は、骨折部の骨癒合が一部不全という意味で偽関節という言葉を使う。しかし、自賠責における偽関節は一部ではなく周囲全部の骨癒合が得られず異常可動性を示していることを条件とする。

 

⑧偽関節の原因は医療過誤であるケースが多い。

 

⑨偽関節や遷延癒合の原因は、経時的レントゲン写真でわかることがある。

問題になりやすい点

①偽関節という傷病名が正しいかどうか

 

②偽関節・遷延癒合の原因にかかわる点。事故に原因はなく、たとえば医療過誤とか、患者の養生不足とか。

 

③後遺障害認定における労働能力喪失率。どれくらいの支障があるのか。

感想

以上の記載は医研センター講師の先生の著述やテキスト、研修内容をもとにした。つまり、損害保険会社の顧問医の見解である。もし、損保の対応に不満がある場合は、医研センターの先生の見解に基づくとこうなんだけれども・・・と反論するのが説得的である。・・・とぼくは思うのだが・・・。
 

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知識とは中立なものであること

ここで注意してほしいのは、情報の正確さもさることながら、その情報(知識)そのものが中立なことです。

昔、東大卒が多い自民党が間違えるはずがないと豪語している自民党支持者に会ったことがあります。ぼくは苦笑するしかありませんでした。たしかに東大卒は勉強をいっぱいしているわけだから、その知識量も多くかつ正確だといえるかもしれません。ただ、知識それ自体はあくまで中立なものであり、どちらにも役に立つ武器なのです。したがって、その正確でたくさんの知識をどちらの側に使うかにある。わかりやすいたとえ話をしてみましょう。

知識は刀という武器と同じ


その昔、武士という職業が存在しました。この武士は帯刀を許された職業のことであり、刀の専門家です。殿様を頂点にして、殿様に雇用され、殿様を守るために武器である刀の技術を日夜みがいていた。

この武器である刀自体は殿様を守るためにも使えるし、農民に加勢して殿様に刃向かうためにも使えます。しかし、悲しいかな、現実は殿様を守るために使われた例が圧倒的に多く、農民に加勢するために使われた例など不幸にしてきわめて少なかった。ごく稀に後者のような武士が現れますが、こういう武士こそ庶民にとっての英雄であり、「七人の侍」はまさにそのようなタイプの武士たちでした。

利益が一致しているか相反しているかが重要

したがって、問題はその使い手自身にあります。使い手がどちらの側に立つかで知識もそれぞれの側の武器になる。そして、その使い手がどちらの側に立つかは双方の利益が一致するか相反するかでふつうは決まってきます。

この、肝心要のことを説明したサイトが皆無といっていいほどにみあたらないのは不思議なことです(というか、あえて否定しているサイトさえいくらでもみつかるくらいです)。

記事を読んでいただければたちどころにわかることですが、当事務所は「立場」を鮮明にしております。あえて鮮明にしているのは、人間や社会に対する見方は、その人自身の立場から自由にはならないからです。中立を装うことは考察を浅くし、論旨を不明確にし、自己を無責任な立場に置くことになる。「立場」のない「立場」などありようがない。当事務所の立場は、ぼく自身が社会的弱者であるため、弱者の立場に徹することです。ぼくのような弱虫は「七人の侍」のようには決してなれないけれど、せめてその心意気だけでも真似して、社会的強者に阿らないようにしたい。そういう気持ちで当サイトをたちあげました。丸山真男のことばを最後に引用しておきます。

丸山真男から

ゲーテは「行動者は常に非良心的である」といっておりますが、私たちが観照者、テオリア(見る)の立場に立つ限り、この言葉には永遠の真実があると思います。つまり完全にわかっていないものをわかったとして行動するという意味でも、また対立する立場の双方に得点と失点があるのに、決断として一方に与するという意味でも、非良心的です。にもかかわらず私たちが生きていく限りにおいて、日々無数の問題について現に決断を下しているし、また下さざるを得ない。純粋に観照者の立場、純粋にテオリアの立場に立てるものは神だけであります。その意味では神だけが完全に良心的であります。

私たちの社会というものは、私たちの無数の行動の網と申しますか、行動の組合せから成り立っております。社会がこうして私たちの行動関連から成り立つ限りにおいて、私たちは行動あるいは非行動を通じて他人に、つまり社会に責任を負っています。その意味では純粋に「見る」立場、ゲーテの言う意味での完全に良心な立場というものは、完全に無責任な立場ということになります。

したがってこの点でも神だけが、完全に無責任でありうるわけであります。認識することと決断することとの矛盾中に生きることが、私たち神でない人間の宿命であります。私たちが人間らしく生きることは、この宿命を積極的に引き受け、その結果に責任を取ることだと思います。この宿命を自覚する必要は行動関連が異常に複雑になった現代においていよいよ痛切になってきたのです。

世のなかには一方では、認識の過程の無限性に目をふさぎ、理論の仮説性を忘れる独断主義者もいれば、またそもそも認識の意味自体を頭から蔑視する肉体的行動主義者がいます。しかし他方その半面では、物事はそう簡単にはイエスかノーかきめられないのだ、もっとよく研究してからでなければなんともいえないという名目の下に、いつも決断を回避することが学者らしい態度だという考え方がかなり強い。

あるいは対立する政治的争点に対して、あれももっとも、これももっとも、逆にそれを裏返しとして、あれもいけない、これもいけないということで、結局具体的な争点に対して明瞭な方向性を打ち出すことを避ける態度をもって、良識的であるとか、不偏不党であるとか考える評論家やジャーナリストもかなりいるようであります。

たびたびゲーテの言葉を引いて恐縮ですが、ゲーテはこういうことをいっています。「自分は公正であることを約束できるけれども、不偏不党であるということは約束できない。」今申しましたような世上いわゆる良識者は対立者に対してフェアであるということを、どっちつかずということと混同しているのではないでしょうか。
「現代政治の思想と行動」丸山真男 P452-454

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