むちうち損傷の発症時期と事故との因果関係

むちうちの発症は受傷直後、遅くとも受傷から翌日とか最大でも3日以内とか言われているが、根拠があるのだろうか。結論を言うなら、それが大した根拠はなさそうなんですね。

むちうちで直後に病院に行かないとどうなるのか

交通事故では老舗格の小松弁護士のサイトからの引用です。

いわゆるむち打ち症は、交通事故での追突事故での発症例が典型ですが、事故直後は大したことがなく、病院にも行かなかったが、翌日或いは数日後から徐々に頸部等の痛みがひどくなってきたという交通事故被害者の方が,結構、多くおられます。

ところが,保険会社側では、むち打ち症に対する誤解のひとつに「後になって症状(後遺症)が出るので怖い」などというのがあります。医師の中にもそのように言う人もいますが、受傷後相当期間たっての症状発現は、医学的に考えられず、他の事故以外の原因を疑うのが合理的だと思われます。 外傷は、受傷直後に症状が現れるのが特徴であり、それはせいぜい3日位までで、受傷後長期間を経て頑固な症状が出ることはありえません。

と主張し、事故後1週間後に発症した場合などは,事故とは無関係と主張します。

「交通事故むち打ち損傷痛み発症時期-受傷直後とは限らず」

むちうち いつから発症するのか

損保内部資料より

損保の主張を図にするとこんな感じでしょうか。
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損保側の資料です。この図だと事故から48時間あれば症状はほぼすべて出揃っているはずだということになりますし、その資料の説明文でも「1次損傷(事故時の損傷であり、外力エネルギーの大きさに比例)」後の「2次炎症反応」として「完成までに24時間~48時間を要する」となっています。

この図から読み取れることは、外傷すなわち組織損傷というものは、受傷直後がいちばん重篤で、その後は症例に波があったり治る速度に違いはあったりするものの、その外傷だけに注目すれば、ほぼ直線的に治癒に向って進行するはずだ。

したがって、受傷直後には症状がなく、その後何日か経って症状が出現したばあい、純粋な交通外傷以外の別の因子、たとえば経年性変化に基づく症状の顕在化、あるいは事故とは別の新たな疾病の発症や心因性因子のかかわりなど、「素因」がかかわっているのではないかというものです。

頸部損傷(むちうち)の場合は、ときに発症までにやや時間的ずれがあることがわかっているので、そのことが図に反映されています。しかし、ずれがあるとしても、、受傷直後、遅くとも2、3日のうちに症状が現れるというのがこの図で表現したかったことです。

「むち打ち損傷ハンドブック」では…

ところで、この分野ではよく引用される「むち打ち損傷ハンドブック」や「Orthopaedics・外傷性頸部症候群」の田中ほか論文「外傷性頸部症候群の臨床徴候学」ではどうなっているのでしょうか。たとえば「むち打ち損傷ハンドブック」では、

むち打ち損傷につきものの頸部痛(Radanov論文では慢性患者の97%に発症)について、GreenfieldらとDeansらの研究結果を引用して(注1)「むち打ち損傷後、救急外来で60%以上の患者が頸部痛を訴え、その後も6時間以内に65%、24時間以内に93%、72時間以内に100%の患者に出現する」(P36)としています。

タイムリミットは72時間すなわち3日間ということらしい。

「外傷性頸部症候群の臨床徴候学」では

つぎに「Orthopaedics・外傷性頸部症候群」の田中ほか論文「外傷性頸部症候群の臨床徴候学」では、同じDeansらの研究結果を引用して同じ結論を述べています。参考のためⅮeansの原資料を(注1)に示しました。

(注1)出典
Deans GT、Magalliard JN、Kerr M、Rutherford WH:Neck sprain–a major cause of disability following car accidents.

そして、「外傷性頸部症候群の臨床徴候学」論文中で、以下の「むち打ち損傷での頻度の高い症状」表を「むち打ち損傷ハンドブック」から引用しています。こちらも72時間がタイムリミットのようです。

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 結論;むちうちはせいぜい3日位まで

損保がよく言う「それはせいぜい3日位まで」は、GreenfieldらとDeansらの研究結果が根拠のように思われます。したがって、受傷から1週間も経ってからの発症などありえないわけです。

むちうち患者の受傷直後の発症は28%

このような見解に対して、小松弁護士は柔道整復師や理学療法士、さらに、医師の論文を使って反撃を試みています。医師の論文に言及されたところだけ引用すると、

平成元年12月初版新日本法規発行「現代民事裁判の課題⑧交通損害労働災害」622頁以下掲載当時美唄市立病院外科部長浅井登美彦医師著論文「むち打ち症患者の診療の実情と問題点」に「2 症状 桐田氏(「臨床整形外科」1968年第3巻289頁)には「頸部挫傷の受傷より発症までの期間は、6時間以内22%、24時間以内73%、3日以内85%、1週間以内92%であるという。」との記載があります。これによれば15%の患者が4日以降に症状を発症させ、8%(約10人に1人)が1週間経過後に症状を発症させていることが明らかです。

○また整形・災害外科2009年2月発行Vol.52№2の139頁小谷善久医師論文「外傷性頚部症候群の病態解析に関するmultidisciplinary approach」には、「臨床上、頚部痛が受傷後遅れて発現することはよく知られているが、211名の追突事故被害者の調査からは受傷直後の発現が28%程度であることが報告されている。」と記述されています。

しかし、カエルの面に小便なんですね
「これらのデータから上記保険会社側の主張は、医学的根拠に欠けていると思うのですが、決して譲りません」として、損保の頑なな姿勢を嘆いておられました。

むちうち受傷から72時間までの発症は36%

発症時期がいつなのか、そのことに関する研究がほかにあるかどうかネットで調べてみたところ、以下のものがみつかりました。

むちうち損傷の診断と治療
小山 正信1), 黒瀬 眞之輔1), 山本 良輔1), 大宮 克弘1), 原田 洋1), 前 隆男1)

福岡市民病院で治療した107例中、受傷から受診までの期間は,受傷日13例,翌日と3日目までが26例と計39例(36%)が受傷から3日目までに受診し,半数の53例(50%)が,受傷後2週間までに受診,残り(注15例)は受傷後1か月より1年半までで慢性期に移行して受診している。

 

となっていて、受傷から72時間までの発症は107例中39例、すなわち36%にすぎません。

損保顧問医の著書からの反撃

小松弁護士がご紹介された先生方は、損保からみると反・損保あるいは反・損保寄りくらいにしかみえないのかもしれないので、損保がふだんよく贔屓にしている損保側の医師の著作などから引用して、さらなる反撃をしてみましょう。

損保側の信頼が厚い重鎮とも目される井上久医師の著作からです。

受傷後しばらく経過して、当初なかった症状が出てくる場合は確かにあるようです。したがって、我々医師仲間では、「交通事故の診断書はできるだけ遅く書け受傷当日には書かない方が良い」ということが、半ば常識になっています。

事故直後の患者さんは、交通事故に遭遇したという社会的・心理的環境の急変により、かなりの精神的ショックもしくは興奮状態であるのが普通です。軽い追突事故なのに、救急車で病院に着いた時には顔面蒼白に冷汗といったショック症状を呈し、事実、一過性に血圧も低下している場合もあります。

そのような患者さんは、初診時に、あそこが痛い、ここがしびれるなどと訴えることはあまりありません。ところが、翌日あるいは数日後になって、精神的に落ち着いてみると、アチコチ痛いところが出てくるということはよくあります。

また、人体においては、外傷によって筋線維が断裂し、毛細血管が破れて出血が起こった場合、その結果発生する血腫や浮腫がある程度の大きさにまで増大し、神経を圧迫するようになって、初めて神経症状、すなわち疼痛やシビレなどの種々の症状を呈することになると考えられます。あるいは、ある程度大きくなった血腫や浮腫の周囲にある筋線維の反応性痙縮が二次的に発生して、疼痛やツッパリ感が自覚されるようになるという過程も考えられます。

こう考えると、受傷すなわち組織損傷発生の瞬間から、患者さんが種々の症状を自覚するまでには、ある程度のタイムラグがあってもおかしくはないという理屈も成り立ってきます。

以上のことから、受傷後1週間くらいまでに、事故に直接起因して発生した(と損害賠償論上みなすべき)病態がすべて出揃うだろうというのが、臨床医療の現場にいる者の感覚です。つまり原則的には(あくまで原則で例外的ケースもあるはずです)、1週間後までに出たものが、すべて事故による病態と考えて良いのではないでしょうか。(P25-26)「鞭打ち損傷と周辺疾患」(自動車保険ジャーナル)

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むち打ち損傷発症時期に対する自賠責調査事務所の姿勢

自賠責はむち打ち損傷に対する発症時期についてどのように考えているのでしょうか。自賠責保険・共済紛争処理機構紛争処理委員、つまり自賠責側に所属する佐久間豊弁護士は、「民事交通事故訴訟の実務II」という本の中で後遺障害等級14級9号も認められない場合のひとつの理由としてこのように述べています。

まず、「初診が遅い場合」です。これは一概に何日間とは言えないのですけれども、事故に遭ってから1週間以上経ってから最初に病院に行くというのは、認められにくいかと思います。

普通、むち打ち症というのは事故直後よりも、数時間後に症状が出るといいます。何時間か経ってから後頸部、首の後ろ辺りに痛みが出てくるのです。通常であれば、遅くともその日か翌日に行くでしょう。遅れて病院へ行くというのには、何か特別な事情、例えばどうしてもやる必要のある仕事があったというような事情があるかもしれません。そこを合理的に立証できればいいのですけれども、立証できない場合は、痛みが大したことないから病院に行かなかったと判断されてしまいます。画一的な処理からすると、認められにくいのです。(P184)

自賠責は画一的処理を旨とするのだから、事故日の翌日までは認めるが、それを超えると、大して痛くないのだろうと判断され、合理的な理由がない限り認めない、(たとえどれほどたくさんの例外があったとしても)そのように画一的に処理するのだと言明しているわけです。

さらに、事故日から離れすぎていると、事故との因果関係そのものも否定されるということです。自賠責がそういう姿勢なら、任意保険もそれに従うということです。

「むちうちの初診の遅れ、治療の中断(注)」についての裁判所の判断

損保、自賠責はむちうち発症について受傷直後、あるいは翌日まで、遅くとも3日以内とし、それ以降の発症は事故との因果関係を否定。いわゆる私病扱いか詐病扱いか賠償性の精神疾患扱いをしています。

事故との因果関係という論点は受傷から何日後に治療開始したのかということ以外に、軽微追突事故でも話題になります。たとえば後部バンパーがちょっと傷んだだけじゃない。そんなのでむちうちになるはずないでしょ。こんなふうにして否定されていますね。以下がその論点に対する反撃として書いた記事です。
軽微な追突事故と頚椎捻挫(むちうち)との因果関係

では、裁判所はどういう判断をしているのでしょうか。

総じていうなら、初診の遅れや中断について合理的な理由のあるなし、治療診断がされていたかどうか、既存障害など因果関係を疑わせる事由があるかどうか、症状が継続していたかなどの事情を検討し、事故との因果関係(注「中断については、中断前の症状と中断後の症状を同一傷病のものとするか、いったん治癒して、それぞれ別の傷病と判断するかということ)を判断しています。

【中断前後の症状の継続性を否定した事案】

大阪地裁平成13年1月11日判決
頚椎捻挫等の傷害を負った被害者(男・トラック運転手)が事故後31日間入院し、退院の77日後にいったん治癒診断を受けたが、1週間後に通院を再開し約8か月間通院治療を行った事案について、以後継続的に治療を受けていたが、事故7か月以降は頚椎症の症状を呈するようになったものであり、交通事故による外傷との因果関係は明確でないとして、同時期まで治療費を損害と認め、以降の治療費を否認した。

【事故から16日後の治療開始ながら、事故との因果関係あり。ただし、素因減額などにより治療費の1/3のみ認める】

神戸地裁平成13年1月19日判決
事故後、右肩のだるさ、右肘打撲痛、腰痛があった被害者(男)が、事故の16日後に通院治療を開始し、頚椎挫傷、右肩挫傷、腰部挫傷との診断を受け、初診後9か月強通院治療を行った事案。被害者に第5、6頚椎椎間板狭あいおよび第5腰椎分離が認められた上、本件事故以前にも交通事故により頚椎捻挫の傷害を負ったことがあり、同乗者に特段傷害が発生していないことから、治療費のすべてが事故との因果関係があるとは認められないとして、治療に要した費用の1/3を相当因果関係のある損害と認めた。

【保険会社が治療費をまったく支払わなかったことと、中断とは因果関係ありとして、通院再開後の通院治療を認めた事案】

東京地裁平成13年5月29日判決

頚椎捻挫、両膝打撲の傷害を負った被害者(男・19歳・ラーメン屋手伝い)が入通院治療(入院9日、実通院15日)を行ったが、事故後16日後から約3か月半通院の中断。用事があったり、おカネがなかったりを理由にしている。当事案は、保険会社から治療費がまったく支払われていなかったものであり、通院再開以降の通院治療の必要性、相当性を否定できないとした。

【中断53日間だが、その間も症状が継続していたとして、中断後の治療についても改善傾向ありとして、因果関係を認める】

名古屋地裁平成18年6月14日判決

頚椎捻挫等の傷害を負った被害者(女・高校生)が、事故後75日間に18回通院したが、その後53日間通院を中断した後、約1年4か月間行った通院治療について、中断中も症状が継続していることが認められること、中断後の治療についても症状改善傾向にあったことなどから、因果関係を認めた。

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