むち打ち症の医療照会

むち打ち症で損保が知りたいこと

損保は医療照会で何を聞きたいのか。事故被害者にとってはまったくわからないことだらけだろうから、その照会事項を知ることは事前にいわば交渉相手の手の内を知ることにもなりうる。何らかの意義があるのではと考え、あえて公開することにした。どれも当たり前の事項なので「あえて公開」という表現も大げさかもしれないが,、具体的にどういった内容が聞かれるのかについてインターネット上ではほとんど公開されていなかった。

すでに圧迫骨折についての医療照会状を公開したことがある(→「圧迫骨折による後遺障害確認の医療調査で、ぼくが使っていた質問状を公開」という記事)。今回はもっとも代表的な傷病名である「むち打ち症」の医療照会状の中の各事項をご紹介しよう。ぼくが公開するのはぼくが実際に医師に対して医療照会(面談も含む)をしたときの一般的確認事項である。ぼくが確認していた事項というのはぼくの思いつきのものではなく、業界にこのような調査をするばあいの質問の雛形があり、あるていど定型的に決められたものである。損保が医療照会をする場合とほぼ共通するものだろう。

照会状の質問事項

①現在の自覚症状
②理学所見
③現在の治療内容
④神経学的所見
⑤症状の経時的推移
(改善傾向か一進一退かなどの確認も)(場合によって受傷機転を含む)
⑥治療経過
⑦画像所見における外傷性病変の有無・程度
⑧画像所見における基礎的病変の有無・影響
⑧既往症・既存障害の有無・影響
⑨今後の治療方針
⑩治癒・症状固定時期見込み
⑪現在の日常生活能力
⑫現在の就労能力程度
⑬職場復帰可能時期
⑭治療長期化・難治化が予想される場合はその理由
⑮(予想される後遺障害)

 
以上がふつうに考えられる質問事項だ。もちろん、症状固定時期に近づくと⑮の後遺障害の有無・内容を詳しく確認することになるし、また、治療の打ち切り時期が知りたいとか、事故との因果関係が知りたいとかということになると、それにかかわる項目を詳しく確認することになるのは言うまでもない。

医師面談で注意すべきこと

各質問項目をあげたけれど、注意してほしいのは各質問項目を聞くのに頭がいっぱいのため、時間的経過についておろそかになりがちなことだ。たとえば自覚症状については、当初が一番重く、その後、漸次軽くなるというのが一般的な傾向だが、途中から症状が重くなったり、初診時には見られず途中から新たに出現した症状があったりする。これらは経時的な観点がかけているとつい見落としてしまう。これは自覚症状だけでなく、他覚的所見や検査所見、治療内容の変遷についても同じことが言える。点でとらえるのではなくて、線で把握するのをついつい忘れてしまうのだ。

面談が終わったあと、あ・あ、抜けているよ。このことを聞き忘れた。そのため、ぼくは医師面談後に何度か電話で医師に確認をしたことがあった。教えてくれればいいけれど、もう一回面談に来いといってくれるならまだましなほうで、もう同じことには答えたくないと医師から言われたこともあった。

ほかに、むち打ち症で気をつけたいのは、このむち打ち症について脊髄症状型とかバレリュー型とかいわゆる「土屋分類」を聞くことだ。答えてくれる医師もいるにはいるが、そんなの知らないよと言われ、医師がたいそう不機嫌になったことがあった。損害賠償の世界では「土屋分類」は有名だけれど、医師の世界ではあまり知られていないのだ。医学書にもふつう書いていない。そのような対応をされてからは、症状の確認をすれば何型に該当するかはそれでわかることなので、この分類を医師に聞くのをやめたしだいである。分類を聞くのがダメというのではなくて、たとえば頭部外傷のgennarelli分類は医師面談の際に必ず聞くべき分類だと思うが、そうでもない分類もあるため要注意なのである。

事故被害者にとって不利な質問を確認する

ところで、面談による照会の場合によくありがちなことだが、答えをある一定の方向に誘導しようとする場合がある。ぼく自身誘導しようという明確な意図があったわけではないのだが、仕事熱心なあまりこちらの期待どおりの回答を主治医にどうしても期待してしまう。そのため、意識的というより無意識的に誘導しがちな傾向の質問のしかたがされることは避けられない。「誘導」と言うとなんだけれども、事故被害者にとって有利になるような質問の仕方はしていないのが実情である。

これは裏を返せば、事故被害者に有利な質問の仕方も工夫しだいで可能だということでもある。そのためには、まず損保が何を知りたがっているのかを知ることが肝要だろう。その上で対策を立てるのが、今後、被害者側に立つ者の責務ともいえる。

ムチウチについての調査事務所の公表基準

ところで、むち打ち症について、自賠責調査事務所が基準を公開しているそうなのだ。ネットでずいぶん昔にこのことを知ったのだが、情報の発信元は交通事故110番さんらしい。宮尾氏の本に載っているそうだ。たいへん参考になったので、コピーして保存していた。たとえば、

>外傷に起因する心因的反応による症状は、精神医学的治療をもってしても治癒しなかったものについては、「外傷性神経症」として外傷性頚部症候群とは異なる評価をします。

 
つまり、自賠責では後遺障害に該当することはまずないということである。こうはっきり書いてあるのでびっくりした。本当に公開しているのか信じられなかった。というのも、自賠責調査事務所は後遺障害等級認定の虎の巻である「自賠責損害調査関係規定集」を非公開にしていたからである。損害保険料率算定機構のHPを調べたが、そんなものどこにも存在しないし。ということで、この機会に、皆さんにもご紹介しておきたい。ぼくの書いた医療照会の質問事項よりも何倍も詳しい。宮尾さんどうもありがとうございます。

(1)外傷性頚部症候群における障害の種類

頚椎の脱臼や骨折などの骨傷や頚髄損傷を伴わない外傷性頚部症候群(頚椎捻挫・頚部挫傷)については、将来においても回復が見込めない症状であることを医学的に証明・説明できる場合には、「神経系統の機能または精神」の障害として評価します。

なお、外傷に起因する心因的反応による症状は、精神医学的治療をもってしても治癒しなかったものについては、「外傷性神経症」として外傷性頚部症候群とは異なる評価をします。

頚椎の脱臼・骨折や頚髄損傷を伴う場合は、「神経系統の機能または精神/脊髄の障害」「脊柱およびその他体幹骨の障害」により評価します。

(2)受傷から症状固定まで、診断書作成上の留意点
①初診時の状態
問診により、事故時の受傷状況、事故前の健康状態、特に事故前に受賞歴がある場合には、受傷部位や程度、事故後の症状などをご確認ください。

初診時における自覚症状と神経学的検査所見、頚椎可動域制限と圧痛の有無、上・下肢に症状がある場合には反射・知覚検査、筋委縮の有無・程度、画像所見などを記載してください。

②症状の経過、治療内容
自覚症状の推移やその存在を説明しうる神経学的検査・画像所見などの推移、観血的手術を適応した場合には、手術の目的を手術後の症状の変化などを記載してください。

③基礎疾患の有無
外傷前の健康状態や症状の有無、観血的手術を受けた場合はその内容などを問診や画像所見などにより記載してください。

④症状固定時の神経学的検査所見や画像所見、臨床所見、治療経過などを記載してください。

特に遅発生の症状がある場合は、症状の原因や外傷との因果関係、神経学的検査所見の変化などについて記載してください。

なお、症状固定時の症状については、自覚症状に対する神経学的検査結果など、他覚的検査所見により記載してください。症状固定時の症状が非外傷性の退行変性による症状と競合している場合や、外傷と関連のない症状が残存している場合には、受傷後の症状の連続性や変化について、医学的な所見を記載してください。

(3)後遺障害等級表における外傷性頚部症候群の評価
12級13号 局部に頑固な神経症状を残すもの
14級9号  局部に神経症状を残すもの

(4)外傷性頚部症候群にかかる後遺障害認定基準
外傷性頚部症候群については、症状の存在を医学的に証明可能か、受傷時の状態・治療の経過などからその妥当性が判断できるか、この2つを前提に等級認定を行います。

①神経症状について
「局部に頑固な神経症状を残すもの」
外傷性頚部症候群に起因する頭頚部や上肢、背部に残存する症状が、神経学的検査所見や画像所見などの他覚的所見により、医学的に証明しうるものがこれに該当します。

「局部に神経症状を残すもの」
外傷性頚部症候群に起因する症状が、神経学的検査や画像所見などから証明することはできないが、受傷時の状態や治療の経過などから連続性・一貫性が認められ説明可能な症状であり、単なる故意の誇張でないと医学的に推定されるものがこれに該当します。

②頭痛、失調、めまいについて
頭痛では、労働には通常差し支えはないが、ときには労働に差し支える程度の強い頭痛が起こるものは12級13号として取り扱います。労働に差し支えがないが、頭痛が頻回に発現しやすくなったものは、14級9号として取り扱います。めまいでは、労働に通常差し支えはないが、眼振その他平衡機能検査の結果に異常所見が認められるものは12級13号として取り扱います。めまいの自覚症状はあるが、他覚的には、眼振その他平衡機能検査の結果に異常所見が認められないもので単なる故意の誇張ではないと医学的に推定されるものは、14級9号として取り扱います。

外傷性頚部症候群 急性期の診断書
「症状の経過・治療の内容および今後の見通し」
○初診時の状態としては
①事故時の受傷状況
②事故前の健康状態、事故前に受賞歴がある場合は、受傷の部位や事故後の症状
③自覚症状と神経学的検査所見
④可動域制限と圧痛の有無
⑤上・下肢に症状がある場合、反射・知覚検査、筋委縮の有無、程度、画像所見
⑥非外傷性の退行性変化の有無

○症状の経過・治療内容
①自覚症状の推移やその存在を説明しうる神経学的検査・画像所見、臨床所見、治癒経過
②遅発生の症状がある場合、症状の原因や外傷との因果関係、神経学的検査所見の変化
③自覚症状については、神経学的検査結果など他覚的検査所見により記載してください
④症状固定時の症状が非外傷性の退行性変化による症状と競合している場合や、外傷と関連のない症状が残存している場合は、受傷後の症状の連続性や変化についての医学的所見

○主たる検査所見
①神経学的検査など、諸検査結果および画像所見
②検査所見については、検査所見欄に書ききれない場合は、上記、症状の経過欄にご記入下さい。

○初診時の意識障害
意識障害の程度および期間についてご記入ください。

○既往症及び既存障害
非外傷性の退行性変化など、症状に関連した基礎疾患の有無および程度についてご記入ください。

外傷性頚部症候群 急性期以降の経過診断書
○症状の経過・治療の内容
症状の推移について継時的にご記入ください。特に症状の憎悪などから認められた場合は、その医学的根拠についてもご記入ください。

○主たる検査所見
治療経過における諸検査所見をご記入ください。検査所見に変化が認められる場合は、変化の理由などについてもあわせてご記入下さい。

後遺障害の有無経過診断書作成時点において、後遺障害残存の可能性の有無について、可能な範囲でご記入ください。

自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書
○自覚症状
被害者の訴えている、症状についてご記入ください。日常生活への支障状況もご記入ください。

○他覚症状および検査結果
他覚的所見の検査結果から症状固定時の症状について記載してください。また、事故受傷と症状が残存することの医学的見解についてもご記入ください。

①症状固定時の神経学的検査所見(画像所見および治療経過)
②遅発生の症状がある場合、症状の原因や外傷との因果関係、神経学的検査所見の変化
③自覚症状については、神経学的検査結果など他覚的検査所見により説明してください。
④症状固定時の症状が非外傷性の退行性変化による症状と競合している場合や、外傷と関連のない症状が残存している場合は、受傷後の症状の連続性や変化についての医学的所見
その上で、外傷性頚部症候群における後遺障害認定のポイントとして、以下の4点を指摘しています。
①受傷状況の確認
②残存する症状の具体的内容および程度の確認
③受傷状況・症状経過と残存する症状との整合性の確認
④残存する症状(特に自覚症状)と検査所見との間の整合性の確認

○障害内容の憎悪・緩解の見通し
症状が将来にわたり残存することの医学的見解についてご記入ください。

○Nliro調査事務所の後遺障害等級認定のコメント
初診時から症状固定時まで頚部痛、頭痛を訴えていますが、反射等神経学的所見や画像所見などから、当該症状を説明することはできません。しかしながら、疼痛に対し神経ブロックを施行するなどの治療経過より、当該症状が連続かつ、一貫して認められたことから、後遺障害等級評価としては、「局部に神経症状を残すもの」として14級10号を認定しました。

 

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