後遺障害における画像診断

画像診断ができることを「売り」にしている先生方がおられる。放射線医がその専門だけれども、そのような医学教育を受けたわけでもなく、経験だって不明の「先生方」です。はたしてこのような方々に画像診断ができるのでしょうか。問題はないのでしょうか。

画像診断を「売り」にしている先生たち

画像診断・後遺障害という単語でネット検索すると、弁護士や行政書士のサイトがいくつかひっかかります。画像診断が正確にできるかどうかはとても大事なことで、事故との因果関係や後遺障害の等級認定に大いにかかわってくるため、その診断ができることを「売り」にしたいらしいサイトもいくつか見つかりました。その代表格は某NPO法人です。

交通事故の後遺障害は、ムチウチであっても、画像所見が全てです。であれば、CT、MRIの画像を読影する能力が必要となります。 画像のCDを持参して、法律事務所に出かけます。このCDを、事務所のモニターで、きちんと説明できる弁護士は本物です。

この分野の先覚者だけのことはあって、CT、MRIの読影（診断）はできて当たり前、XP画像の診断についてはかんたんすぎて、言及さえしていません。

私は皮肉で言っているのではありません。だれも踏み入ったことのない未知の分野にこのNPO法人の代表者M氏はひとり踏み入り、この分野を切り開いてきました。いわばパイオニアなのです。だから、氏の発する言葉はすごく重い。

画像診断ができるようになりたかったが、凡人の私には無理だった

私もM氏のような「本物」になりたくて、画像診断ができたらどんなにかいいだろうと思い、そのための画像集を何冊か買ったし、社内の医療講習にはできるだけ参加もしたし、社外の医療研修ではもっとも有名な医研センターの医療研修も可能なものは全部参加しました。

病院の診察室に行ったら必ず置いてある画像を見るためのモニター。専門用語では「シャウカステン」と言うんですけれど、画像診断ができるようになったあかつきには、いずれこの「シャウカステン」を購入して、その前で画像を診断しているらしき自分の姿を夢想したことさえありましたね。

しかし、けっきょくは断念せざるをえなかった。放射線科医でも１０年くらいの経験を要するといわれる画像診断。私よりも画像に日常的に接する機会の多い整形外科医でも、誤・診断がかなりあることはよく知られたことです。

医者でも誤・診断が相当にあるという現実

「画像・読影力（診断力）」で検索すれば、診断がいかにむずかしいことなのかの医者のホンネをいくらでも拾ってこれるし、アマゾンの画像独習本のカスタマーレヴーには、「実は医者になって２０年にもなるのだが・・・」などと、診断ができないことの医師による嘆きの声を見つけることも容易です。

ある弁護士に言わせるなら、MRIの読影ができる弁護士がいたら、それはスーパーマン弁護士なのだそうです。

放射線科医でもないこの私が、仕事の片手間に画像をみて、画像集と見比べて、それだけでとても診断ができる域に達することはないと思いました。社内の講習にも医研センターの研修にもなるべく参加したことは先に書いたとおりです。医師面談の際に、主治医が画像をみながらこれはこうだよということばを、細大漏らさずに理解しようとしました。

しかし、正直に告白すると、私にはよくわからんかった。もし「画像診断」というテーマの研修があったならどんなにいいかとも思いましたが、それはありませんでした。どうしてそういう研修がないのだろうかと、その時点ではわからなかったのですが、今ならなんとなくわかるような気がしますね。

画像診断は奥が深すぎて、数日の研修ではどうにもならない性質のものだからです。初心者にはよくあることですが、ちょっとやって、俺様は画像診断もできるなどと勘違いさせないためだったのかもしれませんね。

そんなしだいで、スーパーマンでもない、ただの凡人にすぎない私には画像診断なんて全然できません。医者でも誤・診断がかなり頻繁にあることはよく知られたことです。画像診断は、スーパーマンは別にして、自分が凡人なら、自分で画像診断などやろうとしないことです。やってもいいけど、その「診断」結果は頭のすみっこにおいておくべきです。その道の専門家である放射線科医に任せるべきだと考えます。

近藤誠氏によると、画像診断は相当にいいかげんだということ

そのことを改めて再確認させられた本をみつけたので、ご紹介しておきますね。その本というのは放射線科医である近藤誠氏の「免疫療法に近づくな」です。

この本は、免疫療法がいかに危険で、かつメラノーマ（悪性黒色腫）以外に実効性のない治療方法なのかを立証し、免疫療法一般を批判しているのですが、その一節に、丸山ワクチン批判の箇所があります。丸山ワクチンはがん治療に有効だと現在も思っている人がたくさんいるし、丸山氏自身も自分の本で、がん治療に有効だという立証例をいくつも紹介している――らしいです。

その立証例として挙げられたものの中に、丸山ワクチンが有効でガンが消失したとする証拠として画像をいくつかあげているのですが、その読影（診断）によるガン消失所見に対して、近藤氏はそのいんちきぶりを批判しています。その箇所を引用します。

では丸山のいう「成功例」とは何だったのか。前掲書に載っているケースの幾つかを分析してみましょう。ケースを恣意的に選んだのではない証拠に、前掲書の巻頭口絵でレントゲン写真が供覧されている２つのケースを取り上げます。

ケース１
肺がん、７８歳、男性。口絵に胸部レントゲン写真が掲げられ、左上肺野の陰影（腫瘍）が３ヶ所あるとして、３本の矢印が陰影を指しています。ところがそのうちの１本が指すのは、左第一肋骨の軟骨部の石灰化です。ワクチン使用後のレントゲン写真も掲げられており、陰影が全部消えたとしています。しかし、レントゲンの撮影条件が、ワクチン使用前のそれとは異なり、レントゲンの曝射量が多く（肺が黒く写って）陰影の判読が困難になっているのです。それでも目をこらしてよく見ると、腫瘍が残っているように見えなくもない。

このケースは九州大学の外科で治療され、レントゲン写真もそこから提供されたようです。結局、丸山も九大外科も、レントゲンの読影能力に欠けていたのです。

ケース２
肺がん、６７歳、男性。胸部レントゲン写真が掲げられ、右下肺野に陰影があります。本文では、これは肺がんの所見で、丸山ワクチン使用後のレントゲン写真では、陰影が消えていると書かれています。

しかし、丸山ワクチン使用前のレントゲン写真に写る陰影は、諸処でレントゲン線がよく通過しており、がん細胞がぎっしり詰まっているはずの（腫瘍の）像とは言いがたい。限局的に生じた肺炎を、肺がんと見誤ったものでしょう。肺炎であれば、何もしなくても消えることはよく見られます。（Ｐ７２～７３）

近藤氏は別の本でも、画像診断がいかにマニアックな分野なのかを人相見にたとえています。すなわち、画像の陰影をみて、こいつは悪人顔だなあと思ったら悪性、善人顔だなあと思ったら良性だと判断しているのが現代医学の実情なのだと言っていました。

つまり、画像診断は決して科学的とはいいがたく、相当な経験を積んだ上での主観の産物であり、第六感によるいわゆる職人芸の世界なのです。だから、経験不足医師による誤・診断がよく起こります。

ロンブローゾの生来的犯罪人説

人の顔を見て、こいつは善人か悪人かと決め付ける話を思い出しました。大学の刑法の時間に紹介されたロンブローゾのことです。刑法の講義内容については何も覚えていませんが（そもそも出席もあまりしていなかったが）、これだけは思い出せる。インターネットで検索してみたら、ロンブローゾのことがこのように紹介されています。

生来的（生来性）犯罪人説

ロンブローゾは身体的特徴として「大きな眼窩」「高い頬骨」など１８項目を、また精神的特徴として「痛覚の鈍麻」「（犯罪人特有の心理の表象としての）刺青」「強い自己顕示欲」などを列挙した。彼によれば、これらの特徴は人類よりもむしろ類人猿 において多くみられるものであり、人類学的にみれば、原始人の遺伝的特徴が隔世遺伝（atavism）によって再現した、いわゆる先祖返りと説明することができる。また、精神医学的見地からは悖徳狂と、病理学的見地からは癲癇症と診断される。そしてこれらの特徴をもって生まれた者は、文明社会に適応することができず犯罪に手を染めやすい、即ち将来犯罪者となることを先天的に宿命付けられた存在であると結論付けた。これが「生来的（生来性）犯罪人説」である。

こんな思想が当時犯罪取締りに有効とされていたことに驚いたことだと思います。が、生来的犯罪説の考えの持ち主は今もけっこういるようです。親の育て方が悪いから犯罪者になるのでなくて、その子のもって生まれた素質で犯罪者になるかどうかが決まるのだという考えは今だになくなっていません。

画像読影の話からあらぬ方向にいっちゃいましたので、そろそろ軌道修正し、本論に戻ります。

近藤誠氏だけの話ではなあと、ここまで読まれた方の中にいたかもしれません。あるいは、がんのばあいはそうかもしれないが、がん以外ならばどうなんだという疑問をもたれた方がいたかもしれません。では、こちらはどうでしょうか。

藤岡睦久氏の話

獨協医科大学名誉教授、塙田放射線科クリニック院長藤岡睦久氏の実地医家画像診断協力推進協会サイトより

単純Ｘ線写真の診断能はまず読影者がどれだけ沢山の異常所見を知っているかということです。正常の写真をいくら沢山見ても診断能はあがりません。そして丁寧に過去の写真と比較することです。この二つのことを日常診療に忙しい実地医科の先生がなさること自体がはじめから無理なことです。諸外国ではＸ線写真の読影は放射線科医とのダブルチェックが原則です。

なお、X線画像の読影がどうして困難なのかの原理的説明については不可能図形,多 義図形 とX線 読影の対比考察が詳しい。

骨折を見逃した整形外科医

相互読者になっていただいている方から以前聞いた話ですが、「鎖骨遠位端骨折後の変形治癒」で初診医は骨折に気づかず、その後専門医である放射線医によって骨折が判明したというケースがあったということでした。

こういう、骨折があるにもかかわらず見逃される話はよく聞きます。それもふだん画像を見慣れている整形外科医などその道のプロとふつう思われている医師が気づかないのです。そして、その後放射線医が気づくというのがよくあるパターンです。

整形外科医でも見逃すことがあるのに、私らのようなド素人が画像診断をおこない、これは事故との因果関係があるとかないとか、これは後遺障害何級に該当するとかしないとか。これは相当にまずいんじゃないかと思うのです。よほど慎重であるべきだと思います。

世の中には独学で画像診断ができるようになったスーパーマン弁護士やスーパーマン行政書士がきっといることなのでしょう。しかし、現実はスーパーマンなみに少ないと言うべきです。スーパーマンはこの世にいないのだから、非専門家による画像診断はインチキだということですよ。

もし、画像診断ができることを「売り」にしている先生にもしお会いすることがあったなら、万にひとつ、スーパーマンかもしれませんが、大ウソツキか勘違い男（女）かもしれないとほほえましく対応しましょうね。私なら、後者ではないかと、まずは疑ってかかります。その理由については、これまでたくさん書いてきました。

成功報酬型とのあやしき（？）関係

話は変わりますが、後遺障害に関して成功報酬型という料金の請求のしかたがあります。後遺障害に認定されたら報酬が発生する。認定されなかったら、一切発生しない。

成果があがらなければ請求しないというのだから、実に分かりやすい。しかし、成果があがらなければそのために要したテマヒマの回収ができないわけです。だから、後遺障害認定を受けたいという被害者の方のすべてを受けいれるわけにいかなくなります。後遺障害申請をして後遺障害が認定される可能性が高いものを選択する必要が生じます。取捨選択をせざるをえなくなりますね、この成功報酬型では。

極端な言い方になりますが、確実に認定されると思われるものだけを受任することになるでしょう。現に、７０％とかの高い認定率をうたい文句にしている先生もおられます。そういう高い認定率を維持したいなら、なおさらその傾向が強くなります。取りっぱぐれを極力なくすために、その見極めをしたいがために、自分で画像診断がますますしたくなる。

問題は、その取捨選択の過程で弾き飛ばされたものです。ある後遺障害を専門にしている損保あがりの行政書士の方が、そういう弾き飛ばされたものの依頼がうちにはよくあるんだよねとおっしゃっていました。

どうみても、ハシにもボウにもかからないものはあります。とりあえず申請してみよう、ひょっとして万に一つも認定されるかもしれないなどと安易な気持ちで申請しようとする人が必ずいます。そういうばあいは、私も画像診断らしきことをし、できるだけ排除できたらいいなあとつい思ってしまいます。ただ、そういう人は、自覚症状や通院歴、治療内容からだけで、あるていどは見極めがつきますし、あるていど排除できるのではないかとも思いますね。

弁護士の完全報酬型の落とし穴

ネットで検索してみると、弁護士による完全報酬型のサイトがいくらでも見つけることができます。それを「売り」にしているわけです。このように成功報酬型は交通事故被害者にとって金銭負担が少なくなるから、とてもいいことです。しかし、そういういいところもあれば、落とし穴もあります。その特徴をよくつかんだうえで利用すべきです。

とりわけ完全成功報酬型は、依頼する側にとって着手金のみでいいというまことにムシのいい依頼のしかたですが、うまい話ほどリスクも大きいと考えるべきです。どういうリスク化はすでに書きました。

画像診断はやはり放射線科医にまかせるべき

スーパーマン弁護士やスーパーマン行政書士に依頼するならともかく、画像に異常所見がないから後遺障害に認定されないと言われそれに納得できない場合は、そこであきらめるのではなく、専門医にあたるべきです。セカンド・オピニオンを検討すべし。

念のため最後に書きますが、画像診断ができるための努力など無駄だということでは決してありません。大いに努力すべし。スーパーマンになれるかもしれないし、なれなくても、医師面談の際の基本的知識として有用だからです。

お恥ずかしい話ですが、調査員になって2.3年ごろ、まだ医師面談になれていなかったころのことです。画像を前にして、医師から頚部Cの３/４に異常があるでしょ、などと私の意見を求められたことがありました。「Cの３/４」がどこだかわからず、知ったかぶりで、「たしかにそうですね」と答えたことがあります。内心は自己嫌悪を陥るほど、恥ずかしかった。

そういうこともあるため、画像のことがわかるように努力するべきです。が、どうせやったところで中途半端でしかなく、自分の画像診断は中途半端なのだと自覚できているのならいいのですが、自分は有能だと勘違いされてる方もおられるようです。

私のような凡人なら、画像を読み取る能力の向上を図るよりも、画像を正確に読み取る能力を持っている医師の情報収集に時間をかけるべきだと考えます。

（追記）１６・４・２３
ダメだし追記。

井上久「医療審査「覚書」」（P１５５）で、こうはっきり述べられています。

骨密度検査が発達した現在では、撮影条件の違いや医師の主観により容易に評価が変わってしまう単純X線写真上の“見た目”で判断する慈恵医大式分類やSinghの分類は、骨粗鬆症の重症度の評価としては、ほとんど意義のない、信頼度の低いものと思います。事実、臨床医学の世界で、これらはほとんど使われていません。つまり、単純X線写真による重症度分類(→骨粗鬆症の程度の評価→素因減額率の判断)について、医師に聞いてはいけないということです。

単純Ｘ線画像でも読影（診断）がいかにむずかしいことなのかの例証です。画像診断を「売り」にしている後遺障害専門家には、スーパーマンはいるのかもしれませんが、やはり君子危うきに近寄らずでしょう。

いや、そんなことはない、それでもおれさまは得意だと豪語されるのだったら、どんなふうにしてその技術を習得されたのか、私にもぜひそのやり方を教えてくださいね。