後遺障害認定における、症状固定後の通院の重要性

【1回ダメだったからと言ってあきらめるのはまだ早い。出典はhttp://www.genyize.com/blog/if-at-first-you-dont-succeed-try-try-again】

自賠責に後遺障害申請し非該当だったが、異議申立てしたら14級が認められた事例

ある行政書士さんのブログからの引用です。

最近結果が出た事案のお話です。
赤信号停車中に追突され、頚椎捻挫、腰椎捻挫のケガを負い、左上肢に強いしびれを残して症状固定した被害者の方から後遺障害のご依頼を受けました。画像所見と自覚症状から14級が認定される可能性が高く、12級の可能性も考えられたのですが、最終的に神経学的検査でそれほど有意な所見が得られなかったため、12級は難しいと判断し、申請を行いました。帰ってきた結果は非該当でした。

これまでの経験上、治療経過や各種所見等を総合的に判断して14級が否定される材料が一つも思いつかなかったのでとてもびっくりしました。

すぐに異議申立の手続きに移りました。前回提出したMRI画像より、解像度の高いMRIを撮影し、上肢の痺れを証明すべく神経内科の専門医のもとへ行き、筋電図検査を受けました。しかし、期待するような検査結果はでませんでした。

主治医に改めて意見書を書いてもらい、日常生活や労務上での支障を事細かに書いた陳述書を付け、前回申請後に通院した領収書を添付して申請しました。

結果、等級が変更され14級9号が認定されました。

認定理由書には初回申請の時と同じく、「所見が乏しく障害が証明されたものと捉える事は困難」と書かれ、その後に「しかしながら、症状固定後の治療が認められ、これらの治療状況等を勘案すれば14級9号に該当するものと判断する」とありました。

以上から、異議申立において、14級9号が認定されるには、他覚的所見が得られることと同じくらい症状固定後の治療が重要視されていると改めて痛感しました。交通事故により神経症状が残存したにもかかわらず、後遺障害が否定された方で、症状固定後も通院を続けている場合には異議申立を検討してみてはいかがでしょうか。

 
コメント欄も引用します。

2. Re:大変参考になりました
>リュウタ×2さん
過去にも同様の案件はいくつかありましたが、ピンポイントに症状固定後の通院だけを理由に認定された(理由書に書かれていた)のは初めてみました。
後遺障害専門 某行政書士事務所

1. 大変参考になりました
貴重な情報、ありがとうございます。

症状固定後とか、治療打ち切り後とかの治療継続については、その後の治療費はいったん自費扱いになる。そのため、それでも治療を継続するのは症状の訴えが本当なのだろう、詐病の可能性が低いと自賠責もとらえ、通院治療状況を肯定的に評価するといわれています。そのことを裏付けるものですね。

大変参考になりました。
リュウタ×2

症状固定後の通院の重要性

この事例でもわかるように、異議申し立てで重要なのは症状固定後の通院の重要性です。したがって、症状固定後の通院があったことを証する「領収書」のコピーを必ず添付してください。

さらにもうひとつ付け加えるなら、異議申し立ての場合に弁護士や行政書士がよく添付される主治医の意見書ですが、不適切というか的外れの意見書が相当に多いと聞いております。不適切な意見書を添付したためにかえってマイナスの評価をされるくらいなら、ここは調査事務所に医療照会をかけてもらったほうがよろしいかと思います。
 
なお、「リュウタ×2」とあるのは、私のハンドル・ネームです。

等級認定を不服として争う方法

自賠責の後遺障害等級認定が否定されたり、低評価されたりした場合の争う方法としては、以下の3つがあります。今回の例にあるような①自賠責への異議申し立てをする以外にも、②紛争処理機構への申請をする③裁判をするの3つです。それぞれの特徴を書いてみます。

①自賠責への異議申し立て

こちらへの異議申し立ては費用もかからず、既判力がないため何度でもできます。不利益変更もできないとされています。つまり、最初に14級で認定されたものを否認はできないのです。一度決まった等級評価を覆すことはできない。

最初の後遺障害申請をしたところと同じ組織に対する異議申し立てになるので、新たな資料を加えないと異議申し立てが通りにくい傾向があるものの、絶対通らないというわけでもありません。とりわけ骨折事案など画像所見が決め手で他覚的所見が認められないとされ、後遺障害認定を否認されたり、低評価だったりした場合です。異議申し立ての場合は、同じ組織に属するとはいえ、今度は専門の医師が画像を精査します。最初に担当する調査事務所では大量かつ画一的な処理をするため画像をよく見ていないことがありうるし、画像読影は職人芸的な経験も要するため、誤・読影している可能性もあります(注1)。
 
(注1)このことについては、「後遺障害における画像読影ができたらどんなにかいいけれど、それと成功報酬型とは微妙な関係にあるかもだ」という記事で詳しく書いた。
 

②紛争処理機構への申請

こちらは異議申立て先とは形の上では別組織です。審査の申立ては1回限りの書面審査で、不利益変更はありません。紛争処理申請による変更率は、発足当初の平成14年度は25%でしたが、平成23年度は11.3%と、「民事交通事故訴訟の実務Ⅱ」ではなっていましたが、実際はやや違うようです。
 

 
紛争処理機構の変更率
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運用がすごく厳しくなっています。先の本では厳しくなったわけではないとして、「紛争処理機構の変更の結果を見て、損保料率機構が運用を改めているから」(P176)としていますが、これって循環論法になっていませんか。説明の意味が私にはよくわかりません。ちなみに、下図は損保料率機構の後遺障害に対する支払件数とその割合です。特に改善されたということでもないようです。
 
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③裁判

自賠責実務は定型的・画一的・書面審査を基本にしていますが、裁判は個別的・具体的事情を尊重します。したがって、自賠責の後遺障害認定結果に左右されないというタテマエです。そのため、裁判の結果、不利益変更もありえます。また、自賠責にあった被害者を有利にという取り扱い(たとえば過失相殺を被害者に有利にする取り扱い)をしていないため、過失相殺は厳格に適用されます。

もし、事故被害者の過失が大きくなる可能性があるようでしたら、自賠責の保険金を先に回収しておく必要があります。先に回収しておけば、あとで裁判の結果が被害者に不利だったとしても、自賠責から多く払った分を返してくれとは基本的には言われません。相当悪質でないかぎりは(このことについては「自賠責と裁判所の判断が相違したとき」という記事で詳しく書いた)。

また、受傷と後遺障害の因果関係が不明なときもそうです(このことも「素因減額に対する自賠責と裁判所の態度・対応の違い」という記事で書いた)。被害者請求を先行させて、自賠責の保険金をまず回収する必要があります。
 

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